Acidentes Vasculares Cerebrais, Erupções Cutâneas e Outros Sintomas Estranhos da COVID-19

Estes sintomas parecem assustadores, mas são expectáveis. Eis o que os cientistas sabem sobre os “novos” efeitos do coronavírus.

Tuesday, June 2, 2020,
Por Amy McKeever
Um paciente com coronavírus é transferido de um hospital, que estava na sua capacidade máxima, para ...

Um paciente com coronavírus é transferido de um hospital, que estava na sua capacidade máxima, para outro hospital por membros da equipa médica da Klinicare em Bruxelas, no dia 1 de abril de 2020. O novo coronavírus provoca sintomas ligeiros ou moderados em grande parte dos pacientes, mas para algumas pessoas, sobretudo idosos e pessoas com problemas de saúde preexistentes, pode provocar doenças mais graves ou até a morte.

Fotografia de Francisco Seco, AP Photo


Uma infeção pode afetar gravemente o nosso corpo de diversas maneiras, e a COVID-19 parece abranger quase todas. O coronavírus ataca principalmente os pulmões, podendo provocar pneumonia ou até insuficiência respiratória, e um em cada cinco pacientes também sofre falência de vários órgãos.

No entanto, à medida que a pandemia continua a devastar o mundo, surgem relatos de casos em que se verificam danos incomuns e que podem variar entre centenas de pequenos coágulos sanguíneos, acidentes vasculares cerebrais em jovens e até mesmo respostas inflamatórias misteriosas, como crianças com erupções cutâneas no corpo inteiro e lesões avermelhadas que passaram a ser conhecidas não oficialmente por dedo do pé COVID.

Apesar de estas condições parecerem estranhas e assustadoras, têm sido observadas na medicina viral mesmo antes do advento da COVID-19 e, até certo ponto, são expectáveis. Cada corpo humano é único, portanto uma doença que atinja milhões de pessoas é capaz de gerar algumas respostas mais estranhas. O que está exatamente a acontecer nestes casos, e quão comuns são? Eis o que sabemos – e o que a comunidade científica ainda de precisa de descobrir para tratar destes casos mais fora do vulgar.

COVID-19 e o corpo: Princípios básicos
A COVID-19 começa como uma doença respiratória. O vírus invade células no nariz, na garganta e nos pulmões, e começa a replicar-se, provocando sintomas semelhantes aos da gripe que podem progredir para uma pneumonia, e podem até perfurar os nossos pulmões, deixando cicatrizes permanentes. Para muitos pacientes, isto é o pior que pode acontecer.

Mas, para outros, o sistema imunitário deteriora-se inexplicavelmente e os seus corpos libertam proteínas chamadas citocinas – sinais de alarme que ajudam a recrutar células imunitárias para o local de uma infeção. Se entrarem demasiadas citocinas na corrente sanguínea, as células imunitárias começam a matar tudo o que encontram no corpo. Esta resposta, chamada tempestade de citocinas, cria uma inflamação maciça que enfraquece os vasos sanguíneos, fazendo com que o líquido penetre nos sacos alveolares dos pulmões, provocando insuficiência respiratória. Uma tempestade de citocinas pode danificar o fígado, os rins, e resultar na falência de vários órgãos.

Possíveis infeções cardíacas
Para além dos pulmões, o novo coronavírus também parece danificar o coração, e um em cada cinco pacientes com COVID-19 sofre algum tipo de lesão cardíaca, segundo um estudo realizado recentemente na China.

O coração bombeia sangue pelo corpo, alimentando os órgãos com o oxigénio que vem dos pulmões. Os vírus respiratórios, como os coronavírus e a influenza, podem interferir neste equilíbrio entre procura e oferta. Se um vírus atacar os pulmões, estes perdem a sua eficiência no fornecimento de oxigénio à corrente sanguínea. Uma infeção também pode inflamar as artérias, fazendo com que estreitem e forneçam menos sangue aos órgãos, incluindo ao coração. O coração responde com um esforço adicional para compensar, podendo dar origem a problemas cardiovasculares.

Um dos sintomas fora do vulgar e ainda por explicar – mesmo entre pessoas mais jovens e saudáveis – é a miocardite, uma condição relativamente rara onde uma inflamação enfraquece o músculo cardíaco.

Os novos relatórios levantaram a possibilidade de o coronavírus se incorporar diretamente no coração. Os vírus entram nas células por portas de entrada favoritas – proteínas chamadas recetores. No caso do coronavírus, os cientistas observaram que o coração possui a mesma proteína de eleição, chamada ACE-2, que o SARS-CoV-2 utiliza para atacar os pulmões.

“Ainda ninguém conseguiu demonstrar de forma convincente, com uma biopsia, que existem partículas virais dentro das células musculares do coração”, diz Robert Bonow, professor de cardiologia na Faculdade de Medicina Feinberg da Universidade Northwestern e antigo presidente da Associação Americana de Cardiologia. Robert diz que estes sinais de miocardite também podem ser provocados por uma tempestade de citocinas que inflama o resto do corpo. Contudo, sabe-se que os vírus como a varicela e o VIH infetam diretamente os músculos do coração, e os estudos sugerem que o coronavírus consegue invadir o revestimento dos vasos sanguíneos.

As evidências crescentes de que o coração desempenha um papel significativo levantaram uma questão: saber se a COVID-19 também deve ser classificada como uma doença cardiovascular. “Isto deu origem a muitas perguntas sobre a forma como tratamos os pacientes atualmente”, diz Robert. “Quando um homem de 75 anos entra num hospital com uma dor no peito, é um ataque cardíaco ou COVID?”

Coagulação sanguínea misteriosa
Em muitos pacientes, a COVID-19 está a provocar inúmeras coagulações de formas estranhas.

Há mais de 160 anos, um médico alemão chamado Rudolf Virchow detalhou três motivos pelos quais podem acontecer coágulos sanguíneos anormais. Primeiro, se o revestimento interno dos vasos sanguíneos se danificar, talvez devido a uma infeção, podendo libertar proteínas que promovem a coagulação. Segundo, os coágulos podem formar-se caso o fluxo sanguíneo estagne, o que às vezes acontece quando as pessoas ficam imóveis nas camas dos hospitais durante muito tempo. Finalmente, os vasos podem desenvolver a tendência de ficarem entupidos com plaquetas ou com outras proteínas circulatórias que tratam ferimentos – algo que geralmente acontece com doenças hereditárias, mas também pode ser desencadeado por inflamação sistémica.

“Penso que temos evidências de que estes três motivos estão a desempenhar um papel na COVID”, diz Adam Cuker, professor associado de medicina no Hospital da Universidade da Pensilvânia, especializado em distúrbios de coagulação.

As tempestades de citocinas também podem agravar as condições inflamatórias que entopem as artérias, como placas gordurosas responsáveis pela aterosclerose – por isso é que uma doença cardiovascular preexistente se correlaciona com casos mais graves de COVID-19.

Os médicos estão intrigados com a extensão das coagulações sanguíneas provocadas pela COVID-19. Em finais de abril, o Washington Post informou que a coagulação se manifestava de formas bastante anormais – incluindo centenas de micro-coagulações que se formam na corrente sanguínea, acumulam-se nos pulmões e que entopem as máquinas de diálise utilizadas no tratamento de doenças renais.

Factos sobre o Coração

No Hospital da Universidade da Pensilvânia, a unidade de cuidados intensivos está a observar até três vezes mais coágulos em pacientes com COVID-19 do que em pacientes que estão nos cuidados intensivos sem a doença, diz Cuker. Até agora, para tentar resolver este problema, os médicos aumentaram as doses de anticoagulantes administradas a pacientes com COVID-19, mas os estudos clínicos ainda estão a examinar se estes medicamentos reduzem realmente o risco de coágulos induzidos pelo coronavírus.

Não se sabe porque é que os coágulos de COVID-19 são tão pequenos e invadem os órgãos em grande número, diz Cuker, mas pode ser devido a uma parte do sistema imunitário chamada via do sistema complemento, que envolve proteínas normalmente inativas que circulam no sangue. Noutros distúrbios, a ativação inadequada desta via pode manifestar-se sob a forma de pequenos coágulos.

Cuker, que está a ajudar a desenvolver diretrizes para as formas de tratamento da coagulação relacionada com a COVID-19 para a Sociedade Americana de Hematologia, diz que os cientistas estão a adotar uma visão ampla na sua procura pelas respostas. “Todos estes sistemas podem estar a desempenhar um papel e precisamos de compreender a situação.”

Acidentes vasculares cerebrais inesperados
O aumento de coagulações pode explicar porque é que os pacientes com COVID-19 mais jovens, sem fatores associados de risco cardíaco, sofrem acidentes vasculares cerebrais, algo que normalmente afeta o cérebro dos idosos. Apesar de os casos de acidentes vasculares cerebrais nos mais jovens ser uma coisa surpreendente, talvez seja expectável, dado que esta relação também foi observada durante o surto de SARS em 2002-2003 – um coronavírus relacionado.

“Quase todas as coisas [neurológicas] que estamos a observar agora com a COVID-19 são coisas que conseguíamos prever que poderiam acontecer”, diz Kenneth Tyler, presidente do departamento de neurologia da Faculdade de Medicina da Universidade do Colorado e membro da Academia Americana de Neurologia.

“Quase todas as coisas [neurológicas] que estamos a observar agora com a COVID-19 são coisas que conseguíamos prever que poderiam acontecer.”

por KENNETH TYLER, FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DO COLORADO

Grande parte dos acidentes vasculares cerebrais em casos de COVID-19 foram “isquémicos”, o que significa que um coágulo obstruiu um dos vasos que fornece sangue ao cérebro. Os derrames isquémicos são comuns – com 690 mil casos anualmente nos EUA – devido à sua forte correlação com condições cardiovasculares como a aterosclerose. Se um derrame isquémico bloquear o abastecimento de sangue oxigenado durante muito tempo, pode prejudicar a área do cérebro que fica a jusante. É por isso que as manifestações provocadas pelo coronavírus podem parecer aleatórias, como problemas na fala, na visão ou problemas de locomoção. Alguns casos de COVID-19 também envolveram acidentes vasculares cerebrais hemorrágicos, que acontecem quando um vaso sanguíneo enfraquecido se rompe e sangra no cérebro, comprimindo o tecido cerebral circundante.

Cuker diz que ainda não se sabe quais são os níveis de ocorrência de acidentes vasculares cerebrais e de coagulações nos pacientes com COVID-19, porque a maioria das observações foi confinada às unidades de cuidados intensivos. Isto significa que não existem dados sobre os pacientes que receberam alta do hospital e que mais tarde desenvolveram um coágulo relacionado com a COVID, ou pessoas cujas infeções apresentavam sintomas ligeiros ou inexistentes antes do coágulo.

“Será que estamos perante um pequeno número de casos que estão a receber muita atenção, ou estamos perante um problema mais comum que pode atingir níveis de saúde pública?” pergunta Cuker.

Inflamação cerebral
Os relatórios também vinculam a COVID-19 a pacientes que sofrem de encefalite ou de inflamações cerebrais, para além de uma síndrome muito mais rara chamada Guillain-Barré, na qual o sistema imunitário ataca o sistema nervoso. Nos casos mais ligeiros, a encefalite pode provocar sintomas semelhantes aos da gripe; em casos mais graves, pode dar origem a convulsões e paralisia.

A COVID-19 não é pioneira neste aspeto, dado que existem muitos outros vírus diferentes – herpes, vírus transmitidos por carraças, a raiva e a SARS original – que podem provocar encefalite. Quando um destes vírus invade o sistema nervoso, pode ferir e inflamar o cérebro através da matança direta de células, ou levando o sistema imunitário a fazer o trabalho por si, semelhante a uma tempestade de citocinas. No caso da COVID-19, Tyler diz que a causa é desconhecida.

Com a Guillain-Barré, o sistema imunitário ataca a rede nervosa e os gânglios que percorrem o corpo. Este distúrbio tende a aparecer semanas depois de um germe ter saído do corpo e pode provocar fraqueza e formigueiros, e também pode causar paralisia. Apesar de este distúrbio ter sido apenas observado em alguns casos de COVID-19, Tyler acredita que a sua ligação não é mera coincidência.

Os cientistas não conhecem realmente os mecanismos exatos da Guillain-Barré, mas parecem estar associados ao que se conhece por sistema imunitário adquirido pelo corpo, que responde a um patógeno através do desenvolvimento de anticorpos específicos para o combater. Estes anticorpos demoram semanas a desenvolver e normalmente são protetores – mas, de vez em quando, é provável que funcionem mal, atacando os nervos e o seu revestimento.

À flor da pele
Alguns dos sintomas descobertos recentemente – e também dos mais inexplicáveis – da COVID-19 são várias inflamações que parecem afetar a pele, incluindo erupções cutâneas e lesões avermelhadas dolorosas que passaram a ser conhecidas por dedo do pé COVID, e sintomas em crianças conhecidos por síndrome “do tipo Kawasaki”.

“É como ler um manual sobre dermatologia, porque abrangem o espectro todo”, diz Kanade Shinkai, professor de dermatologia na Universidade da Califórnia, em São Francisco.

Um vírus pode provocar uma erupção cutânea de duas formas. Pode espalhar-se pelo corpo e depositar-se diretamente na pele, que é como a varicela funciona. Por outro lado, um vírus pode ativar o sistema imunitário, produzindo erupções cutâneas sem padrões específicos por toda a pele, seja como parte da resposta normal à infeção, ou como uma reação exagerada associada a uma tempestade de citocinas. Shinkai diz que as erupções cutâneas virais atingem normalmente menos de 2% dos pacientes com outros vírus comuns.

No entanto, com a COVID-19, as erupções cutâneas assumem tantos padrões diferentes que é difícil afirmar se algum deles é exclusivo do SARS-CoV-2, da mesma forma que os inchaços avermelhados e as borbulhas que provocam irritações são um indicador de varicela. A situação é tão intrigante que alguns especialistas se interrogam se as erupções cutâneas observadas nos pacientes com COVID-19 são apenas uma coincidência.

“Apesar de alguns pacientes com ‘dedo do pé COVID’ terem testado positivo para o vírus, este sintoma também está presente nas pessoas que testam negativo...”

“Há quem argumente que o que estamos a observar são erupções cutâneas que não estão necessariamente associadas à COVID-19”, diz Shinkai. “É um grande mistério e uma questão científica que ainda precisa de resposta.”

O mesmo acontece com o dedo do pé COVID. Os dermatologistas estão a observar um aumento nos pacientes que se queixam de lesões dolorosas avermelhadas, ou roxas, nos dedos dos pés e das mãos, e que podem ser provocadas por micro-coagulações, ou por uma inflamação nos vasos sanguíneos nesses pontos. Mas, apesar de alguns pacientes com dedo do pé COVID terem testado positivo para o vírus, este sintoma também está presente nas pessoas que testam negativo, tanto para o vírus como para os anticorpos gerados em resposta, diz Shinkai.

Para compreendermos melhor estas manifestações cutâneas, Shinkai diz que precisamos de mais estudos que as descrevam de forma abrangente. Embora um estudo italiano tenha identificado erupções cutâneas em 20% dos pacientes, outro estudo realizado em Wuhan encontrou estes sintomas em apenas 0.2% dos pacientes. Shinkai gostaria de saber se esta disparidade revela uma diferença nos pacientes, ou na atenção dada pelos investigadores aos detalhes.

Da mesma forma, os cientistas estão perplexos com as doenças em crianças que se assemelham a uma síndrome do tipo Kawasaki. A doença de Kawasaki é uma condição rara que provoca inflamação nos vasos sanguíneos pelo corpo todo, principalmente em crianças japonesas. Embora a sua causa permaneça desconhecida, os sintomas incluem erupções cutâneas no corpo inteiro, inchaços, olhos raiados de sangue, dor abdominal e diarreia. Apesar de a doença de Kawasaki normalmente se resolver por si só, sem consequências a longo prazo, pode causar provocar complicações cardíacas graves.

Recentemente, uma série de relatórios identificou crianças diagnosticadas com COVID-19 que partilham alguns ou todos os sintomas da doença de Kawasaki. Michael Agus, chefe do departamento de cuidados intensivos do Hospital Pediátrico de Boston, diz que os médicos estão agora a começar a descrever a ligação.

Até agora, os médicos que investigam a COVID-19 detetaram duas formas de uma doença semelhante à Kawasaki. Uma concentra-se na sépsis viral – uma resposta inflamatória grave a uma infeção que afeta as funções cardíacas e provoca baixa pressão arterial. A outra vertente surge nas semanas após uma infeção ou exposição à COVID-19, com alguns dos sintomas mais clássicos da Kawasaki já mencionados, incluindo alterações no formato das artérias do coração.

Esta condição pode parecer assustadora, mas Agus diz que é muito rara. Foi observada apenas em grupos de crianças na Europa e na América do Norte, e é difícil dizer se todos os casos estão vinculados à COVID-19, já que algumas crianças que padecem de uma doença do tipo Kawasaki apresentaram resultados negativos para o vírus e não apresentam sinais de anticorpos de infeções anteriores. Agus diz que encontrar as respostas depende das descrições mais abrangentes dos pacientes, mas também de um melhor acesso aos testes e ensaios clínicos.

Os investigadores dizem que devemos permanecer focados em manter as práticas agora padrão para nos protegermos da COVID-19, incluindo o uso de máscaras, lavagem meticulosa das mãos e distanciamento social cuidadoso. “Será essa a resposta”, diz Agus, “que poderá ditar se isto se transforma numa síndrome ou em quatro síndromes”.
 

Este artigo foi publicado originalmente em inglês no site nationalgeographic.com.

Continuar a Ler