Estes Tratamentos Promissores Para o Coronavírus Estão a Salvar Vidas

Embora não exista um medicamento que “altere o paradigma”, as melhorias nos tratamentos padrão parecem estar a reduzir as taxas de mortalidade.

Friday, September 4, 2020,
Por Michael Greshko
Um técnico de laboratório trabalha na produção do medicamento antiviral remdesivir nas instalações da Eva Pharma ...

Um técnico de laboratório trabalha na produção do medicamento antiviral remdesivir nas instalações da Eva Pharma do Cairo, no Egito, no dia 25 de junho de 2020.

Fotografia de Amr Abdallah, Reuters

Se muitos de nós estamos confusos com todas as atualizações sobre a COVID-19, imagine como será para Adarsh Bhimraj. Este médico da Clínica Cleveland, para além de ter de lidar com um número crescente de casos, também faz parte de uma equipa de 16 pessoas encarregada de gerir as diretrizes da Sociedade de Doenças Infecciosas da América para o tratamento da COVID-19.

Entre cuidar de pacientes no hospital de Ohio e chegar até a contrair um caso ligeiro de coronavírus, Adarsh teve de avaliar um fluxo constante de novas informações sobre como tratar o vírus. Investigadores do mundo inteiro estão a realizar mais de mil ensaios clínicos aleatórios para testar tratamentos para a COVID-19. Adarsh e os seus colegas do painel de diretrizes precisam de navegar por esta torrente de informações e destacar os resultados mais promissores.


Por muito incerto que ainda seja, o conhecimento sobre como o coronavírus funciona e como o combater está lentamente a aumentar. Oito meses depois do início da pandemia, os médicos estão a aprender a tratar melhor a doença. Algumas das terapias incluem medicamentos completamente novos, enquanto que outras dependem de produtos médicos mais comuns que foram anteriormente comprovados em ensaios clínicos como sendo seguros e eficazes para doenças diferentes. Há outros avanços que surgem de alterações subtis nos tratamentos padrão. Tudo isto, aos poucos, está a salvar vidas.

“Segundo as palavras de Fauci, nenhuma destas terapias altera o paradigma, certo?” Adarsh refere-se às declarações feitas por Anthony Fauci, diretor do Instituto Nacional de Alergia e Doenças Infecciosas dos Estados Unidos. “Mas demonstram certamente um sinal de que podem ser úteis.”

Os médicos entrevistados pela National Geographic enfatizaram que, quando se trata de COVID-19, ainda não foi descoberta uma solução mágica ou fácil. Os medicamentos antivirais, os anticorpos e as terapias de reforço imunitário administrados pelos médicos ou em misturas de vários medicamentos demoram tempo a refinar. E mesmo uma vacina não irá deter por completo o vírus, para além de que os problemas de saúde provocados pela COVID-19 a longo prazo permanecem desconhecidos.

“Para já, ainda não temos as respostas para tudo isto e vamos ter dificuldades no mundo inteiro durante os próximos um ou dois anos”, diz Stephen Holgate, especializado em imunofarmacologia da Universidade de Southampton. “Ter uma variedade de tratamentos disponíveis vai ser muito importante – e é crucial ter as evidências dos ensaios clínicos que os suportem.”

Recuperação lenta
Das centenas de esforços de investigação que procuram validar tratamentos para a COVID-19, há um da Universidade de Oxford que parece ser o primeiro porta-estandarte no que diz respeito a separar a esperança do exagero. O ensaio de Avaliação Randomizada de Terapia COVID-19 (RECOVERY) é um esforço feito no Reino Unido para testar tratamentos para a COVID-19.

Entre a variedade de tratamentos possíveis que estão a ser testados está o esteroide dexametasona. A COVID-19 pode desencadear uma resposta imunitária excessiva e, como acontece com outros esteroides, a dexametasona pode atenuar e modificar esta reação. No dia 16 de junho, a equipa de Oxford publicou os seus primeiros resultados sobre a dexametasona, resultados que mostram que, entre os pacientes com COVID-19 que requerem oxigénio ou ventilação mecânica, a dexametasona reduz o risco de morte em 33%, em comparação com as terapias padrão. Para as pessoas com casos mais ligeiros e que não precisam de suporte de oxigénio, a dexametasona não parece ajudar – e pode até piorar as coisas. Mas nos casos mais graves, a dexametasona aparenta ter potencial para salvar vidas.

“Anunciámos os resultados à hora de almoço e, ao final da tarde, os diretores médicos aqui no Reino Unido foram a todos os hospitais e disseram que devíamos adotar isto como uma prática padrão”, diz Martin Landray, cardiologista de Oxford e um dos investigadores principais do estudo RECOVERY . “Apesar de eu não o conseguir provar, creio que é quase certo que no fim de semana teremos vidas salvas devido a isto.” O estudo foi publicado formalmente no New England Journal of Medicine no dia 17 de julho.

Adarsh Bhimraj elogiou o ensaio RECOVERY por causa da sua ambição – e porque os investigadores acompanharam o anúncio na comunicação social com resultados completos. “Eu não me importo com as pré-impressões; estamos a ter dificuldades com os comunicados de imprensa”, diz Adarsh, referindo-se a outros casos em que os anúncios feitos na imprensa sobre tratamentos promissores passam meses sem acompanhamento.

Como é que o RECOVERY conseguiu respostas claras, quando as outras tentativas nesta era de COVID-19 falharam? Martin Landray diz que se tornou difícil lançar ensaios clínicos devido aos longos e complicados formulários de consentimento e à enorme quantidade de dados recolhidos por paciente. O ensaio RECOVERY, por outro lado, foi projetado para ser pragmático – chegando até a ser básico – para recrutar o maior número possível de pacientes. Isto é valioso para um ensaio clínico porque, quanto maior for o tamanho de uma amostra, maiores serão as probabilidades de os investigadores encontrarem um sinal verificável da eficácia de um tratamento. Em parceria com o Serviço Nacional de Saúde do Reino Unido, o ensaio RECOVERY já recrutou com sucesso cerca de 15 mil pacientes, algo que, segundo Martin, representa um em cada seis dos casos de COVID-19 hospitalizados no Reino Unido desde o início do ensaio.

No dia 25 de junho, a Sociedade de Doenças Infecciosas da América atualizou as suas diretrizes de tratamento para recomendar condicionalmente a dexametasona, e os Institutos Nacionais de Saúde dos EUA seguiram o exemplo nas suas próprias diretrizes. Embora a dexametasona não seja tecnicamente um medicamento aprovado pela agência FDA para a COVID-19 (nenhum medicamento foi aprovado pela agência), este esteroide foi o primeiro medicamento que mostrou aumentar a sobrevivência em casos graves de COVID-19. A procura por este medicamento barato – que custa cerca de 25 dólares o frasco – aumentou tanto e tão depressa que os farmacêuticos nos EUA estão a informar que há escassez do fármaco.

O objetivo do ensaio RECOVERY não consiste apenas na validação de um medicamento que resulte, também verifica quando um potencial tratamento fica aquém das expectativas. Em junho, investigadores anunciaram os resultados de um ensaio clínico feito com hidroxicloroquina em 4.716 pessoas, o medicamento antimalárico defendido por líderes como o presidente dos EUA, Donald Trump, e o presidente do Brasil, Jair Bolsonaro. Os resultados – divulgados sem revisão por pares no dia 15 de julho – sugerem que a hidroxicloroquina não oferece quaisquer benefícios clínicos evidentes no tratamento de COVID-19, uma conclusão validada por outros estudos.

Apesar de esclarecer a utilidade de alguns medicamentos, há questões que o ensaio ainda não respondeu. Martin Landray diz que quer testar plasma convalescente – uma transfusão rica em anticorpos feita a partir do sangue de pacientes recuperados de COVID-19. Nos EUA, o plasma sanguíneo ganhou recentemente uma autorização de emergência por motivos controversos, mas o RECOVERY tem de esperar até ao outono para começar um ensaio, quando os casos – e voluntários – podem aumentar novamente durante a prevista vaga de inverno de COVID-19.

Brevemente?
Um dos avanços iniciais na procura mais ampla por tratamentos envolveu o remdesivir, um antiviral redirecionado que pode encurtar ligeiramente o tempo de recuperação da COVID-19. Mas os investigadores também estão à procura de formas para aumentar a resposta antiviral natural do corpo. Um dos potenciais candidatos é o interferão-beta, uma proteína envolvida no sistema imunitário humano.

Normalmente, quando uma célula é infetada por um vírus, liberta muitas versões de interferões que comunicam com as células vizinhas para estas ativarem as suas defesas de germes e para produzirem uma mistura de compostos antivirais. No entanto, parece que o SARS-CoV-2 consegue contornar bem os interruptores que ativam os interferões. Assim, a resposta inicial nos pulmões não é completamente ativada, deixando o vírus livre para atuar.

As notícias sobre este padrão chamaram a atenção da Synairgen, uma empresa de biotecnologia do Reino Unido. Durante anos, a Synairgen desenvolveu uma versão respirável de interferão-beta para ajudar os pacientes com casos graves de asma e doença pulmonar obstrutiva crónica a combaterem as infeções virais.

Numa apresentação feita no dia 20 de julho para os seus investidores, os representantes da Synairgen disseram que num ensaio randomizado com 101 pacientes hospitalizados, os pacientes que receberam interferão-beta tinham menos 79% de probabilidade de morrer da doença, ou necessitar de ventilação invasiva, do que os pacientes com tratamentos padrão. Os pacientes que receberam interferão-beta também recuperaram em maior número e tiveram menos falta de ar.

“Para ser sincero, ficámos surpreendidos com a eficácia deste tratamento”, diz Stephen Holgate, da Universidade de Southampton, um dos cofundadores da Synairgen. “Seria de esperar que, se este tratamento fosse dado durante o primeiro estágio da doença, quando o vírus se está a instalar nos pulmões, obteríamos um bom resultado – mas ali estávamos nós, capazes de impedir que as pessoas continuassem a depender de um ventilador e acelerar a sua recuperação. ”

Apesar de as estatísticas parecerem promissoras, este ensaio inicial é pequeno, pelo que os investigadores ainda não conseguem confirmar se o medicamento ajuda bastante ou apenas um pouco. De acordo com Stephen, a Synairgen está a recrutar voluntários no Reino Unido para um ensaio clínico em casa que será feito neste outono. Outra investigação sugere que o uso de interferões para tratar a COVID-19 pode depender do momento: se forem administrados demasiado tarde, podem não conseguir grandes resultados, ou podem até prejudicar os pacientes em estágio avançado ao intensificarem a inflamação. Esta questão de tempo é a razão pela qual Stephen ficou tão surpreendido com os resultados positivos do ensaio inicial.

Basta virar de barriga para baixo
Estes produtos farmacêuticos não são a única fonte de esperança no tratamento da COVID-19. A prevenção básica é igualmente importante – máscaras, distanciamento social e lavagem das mãos – bem como as melhorias nos tratamentos padrão. O conhecimento mais aprofundado que os médicos têm agora sobre a doença e sobre as estratégias de suporte também ajudaram a reduzir as mortes nos EUA quando a COVID-19 disparou pela segunda vez neste verão.

“É verdade que ter medicamentos como o remdesivir e esteroides é muito útil, mas não queremos esquecer a importância das boas práticas médicas e cuidados intensivos”, diz Helen Boucher, chefe de medicina geográfica e doenças infecciosas do Centro Médico Tufts em Boston, Massachusetts. “Agora, é ainda mais importante do que nunca que o nosso sistema de saúde consiga funcionar.”

Podemos tomar como exemplo a ventilação invasiva. Este procedimento salvou muitos pacientes com COVID-19, mas não está isento de riscos: a pressão da ventilação pode provocar danos nos pulmões, e o desconforto do processo – ter um tubo inserido na traqueia enquanto se tenta sobreviver – pode causar sintomas de transtorno de stress pós-traumático. Portanto, os investigadores estão à procura de meios para limitar os danos e a angústia da intubação, e tentam usar métodos menos invasivos para melhorar a respiração dos pacientes e os níveis de oxigénio no sangue.

“Um erro comum é ficar animado e tentar coisas que podem parecer esotéricas, enquanto se abandonam as coisas que sabemos que funcionam bem”, diz Christian Bime, investigador e diretor médico de cuidados intensivos da Universidade do Arizona. “Uma boa saúde pública à moda antiga pode parecer enfadonha, mas funciona!”

Christian refere-se aos conhecimentos sobre o desconforto respiratório agudo (SDRA), que apresenta sintomas que refletem as lesões pulmonares observadas nos casos graves de COVID-19. Por exemplo, Christian e os seus colegas tiveram sucesso com uma técnica SDRA chamada ventilação de proteção pulmonar – o ajuste das configurações de um ventilador mecânico para limitar a pressão e o volume de ar injetado nos pulmões, evitando tensões que podem provocar mais problemas.

Christian também salienta os resultados surpreendentes de outra técnica simples: colocar os pacientes de COVID-19 de barriga para baixo. “Esta é uma das coisas que achamos muito, muito úteis em pacientes com COVID.”

“Deitar os pacientes de barriga para baixo – ou de bruços – melhora a capacidade de oxigenação do sangue feita pelos pulmões.”

Deitar os pacientes de barriga para baixo – ou de bruços – melhora a capacidade de oxigenação do sangue feita pelos pulmões. O coração está na zona frontal do peito, pelo que virar alguém de bruços tira o peso que o coração exerce sobre os pulmões. A parte de trás dos pulmões fica com melhor fluxo sanguíneo, e as câmaras de trocas gasosas também, o que significa que, quando alguém está deitado de barriga para baixo, estas câmaras estão menos comprimidas e funcionam de forma mais eficaz.

“Queremos que o fluxo sanguíneo e as trocas gasosas fiquem bem alinhadas, e colocar alguém em posição de bruços maximiza esse efeito”, diz Kevin McGurk, chefe de medicina de emergência do Cook County Health de Chicago, em Illinois.

Em termos logísticos, a posição de bruços nem sempre é fácil. A rotação segura de um paciente ligado a ventilador mecânico pode exigir o trabalho de cinco pessoas. Se multiplicarmos esta rotina por dezenas ou centenas de pacientes, é um processo que pode desgastar uma equipa médica já exausta. Mas há vários estudos de caso e revisões feitos pelo mundo inteiro, incluindo um estudo da coautoria de Kevin McGurk, em que os médicos relatam que, em combinação com o oxigénio suplementar, a posição de bruços pode melhorar a oxigenação do sangue em pacientes acordados e com sintomas mais ligeiros. E pode até diminuir o risco de alguém precisar de ventilação invasiva.

“Esta não é uma solução mágica, mas... na verdade, tem sido bastante notável a quantidade de pessoas que respondem à posição de bruços e, muitas vezes, muito depressa”, acrescenta Kevin. “Não há grandes inconvenientes em pedir a alguém que está acordado para se tentar deitar de barriga para baixo.”


Este artigo foi publicado originalmente em inglês no site nationalgeographic.com.

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