Será que devemos misturar vacinas COVID-19? Os especialistas avaliam a questão.

Apesar de ainda não haver uma aprovação, há pequenos ensaios que sugerem que algumas combinações de reforço, para além de serem seguras, podem oferecer mais proteção.

Publicado 19/10/2021, 12:54
Vacina Sinovac

Uma profissional de saúde administra uma dose da vacina Sinovac em Guayaquil, no Equador, no dia 19 de agosto de 2021. Com 32% da sua população completamente vacinada, o Equador concentra-se agora na distribuição da segunda dose.

Fotografia de Mariana Miller, Agencia Press South, Getty Images

Será que podemos levar a vacina inicial contra a COVID-19 de um fabricante e depois obter uma dose de reforço de outro? Esta questão intriga os profissionais de saúde desde o início – e é muito mais do que uma questão académica. Permitir que as pessoas misturem as vacinas COVID-19 pode melhorar significativamente a distribuição da vacina e pode até oferecer alguns benefícios de saúde.

Na semana passada, um comité da agência do medicamento dos EUA analisou os dados de um estudo feito recentemente pelos Institutos Nacionais de Saúde do país na tentativa de responder a esta questão. Os resultados preliminares deste pequeno estudo sugerem que a resposta pode ser sim.

Se a agência do medicamento dos EUA eventualmente aprovar a mistura de marcas, será uma decisão que pode ajudar nos esforços de vacinação por todo o país, diz Pedro Piedra, professor de virologia molecular, microbiologia e pediatria da Faculdade de Medicina Baylor em Houston. “A qualquer momento, uma empresa farmacêutica pode ter um problema no fabrico, quer seja um problema de contaminação ou falta de um reagente, por isso é útil ter opções”, diz Pedro.

Os médicos e os profissionais de saúde também beneficiam, diz Robert M. Jacobson, diretor médico do programa de imunização da Mayo Clinic. “Os médicos podem simplesmente escolher uma marca e saber que a podem administrar a qualquer pessoa, em vez de terem de recusar alguns pacientes”, diz Robert. Isto reduziria o desperdício, porque é possível inocular mais pessoas a partir de cada frasco aberto.

Globalmente, o apoio científico à mistura de vacinas seria particularmente benéfico para os países de baixo rendimento, muitos dos quais não têm reservas de vacinas. Estes países poderiam usar qualquer vacina que recebessem dos grupos de ajuda ou das doações feitas num determinado momento. Isto é muito importante porque nestes países só 2.5% da população foi vacinada com a primeira dose.

Dados extensos vindos de Inglaterra

Investigadores da Universidade de Oxford, no Reino Unido, realizaram algumas das primeiras pesquisas sobre a mistura de vacinas COVID-19 em estudos concebidos no final de 2020, antes de qualquer vacina ter sido autorizada naquele país. No estudo Com-COV – estudo que compara as combinações de vacinas COVID-19 – a equipa analisou inicialmente a mistura das vacinas AstraZeneca-Oxford e Pfizer-BioNTech.

“A abordagem inicial tentava identificar problemas com o fornecimento de uma vacina, saber se havia questões de segurança com essa vacina, ou se uma pessoa aparecia para levar a segunda dose sem saber qual era a marca da primeira”, diz Matthew Snape, vacinologista da Universidade de Oxford e investigador-chefe dos ensaios do estudo Com-COV.

Mas o interesse rapidamente mudou para determinar se a mistura de vacinas, conhecida na medicina por esquema de vacinação heteróloga, poderia oferecer algumas vantagens imunitárias. Quando os investigadores administraram a 830 pessoas uma dose dupla das vacinas AstraZeneca ou Pfizer-BioNTech com quatro semanas de intervalo, ou uma mistura de ambas as vacinas, todas obtiveram uma resposta imunitária acima do limite que indica uma boa proteção.

A resposta mais robusta aconteceu nas pessoas que receberam primeiro uma dose da vacina da AstraZeneca e depois uma da Pfizer. Os níveis de anticorpos (que indicam a capacidade do corpo enfrentar o coronavírus) e de células T (responsáveis pela limitação da propagação interna da doença) aumentaram mais com esta combinação. Ainda não se sabe qual destas duas reações imunitárias é a mais importante, diz Matthew Snape. Os investigadores continuam a pesquisar se esta vantagem se mantém nos meses que se seguem à vacinação. As amostras de sangue recolhidas seis meses após as doses iniciais ainda estão a ser estudadas, diz Matthew.

Nesta investigação, a mistura de vacinas também deu origem a reações um pouco mais adversas, mas todos os efeitos secundários relatados são apenas dores de cabeça incómodas, febre e calafrios que dissiparam passados alguns dias. Nenhuma combinação de vacinas levantou preocupações de segurança.

“Estes resultados geraram muito alarido”, diz Waleed Javaid, epidemiologista e diretor do departamento de prevenção e controlo de infeções do Mount Sinai Downtown na cidade de Nova Iorque. Mas sem dados a longo prazo, os resultados não confirmam se vale a pena misturar vacinas, diz Waleed.

A vacina da AstraZeneca não foi autorizada nos EUA, mas muitos especialistas comparam essa vacina com a da Johnson & Johnson porque ambas utilizam o mesmo tipo de sistema de entrega, conhecido por vetor viral. Em ambas as vacinas, um adenovírus semelhante ao que provoca constipações vulgares introduz um pequeno pedaço do código genético do vírus SARS-CoV-2 no corpo, desencadeando uma resposta imunitária.

Contudo, a vacina da AstraZeneca é feita de um adenovírus de chimpanzé, enquanto que a vacina da Johnson & Johnson usa uma versão humana. Isto significa que as duas vacinas são bastante distintas e não podemos aplicar os resultados do estudo de uma vacina à outra, diz Dan Barouch, diretor do Departamento de Virologia do Centro Médico Beth Israel Deaconess em Boston.

“Os esquemas de vacinação heteróloga podem oferecer vantagens, pois cada vacina tem características diferentes. Mas cada combinação deve ser estudada especificamente com o intuito da segurança e imunogenicidade”, diz Dan.

Nos últimos meses, a Universidade de Oxford adicionou à sua investigação as vacinas da Moderna e da Novavax, outro tipo de vacina não autorizada nos EUA. “O objetivo é apresentar os resultados das combinações destas quatro vacinas ainda este mês”, diz Matthew Snape.

O que descobriram os Institutos Nacionais de Saúde dos EUA

Os Institutos Nacionais de Saúde dos EUA começaram a sua própria investigação sobre a mistura de vacinas em junho, e os resultados preliminares foram divulgados online na quarta-feira. Os dados estão agora sob revisão do Comité Consultivo de Vacinas e Produtos Biológicos da agência do medicamento dos EUA.

Os cientistas recrutaram cerca de 450 pessoas que receberam uma série completa de qualquer uma das três vacinas autorizadas nos EUA. Três meses depois, estas pessoas receberam uma dose de reforço da mesma marca ou de outra. Quando a equipa verificou os níveis de anticorpos no sangue dos participantes 15 dias após a dose de reforço, a mistura revelou um aumento no efeito das vacinas, sobretudo nas pessoas cuja primeira inoculação foi com a vacina da Johnson & Johnson.

As cerca de 50 pessoas que receberam inicialmente a vacina da Johnson & Johnson e depois uma dose de reforço da vacina da Moderna revelaram um aumento nos níveis de anticorpos de até 76 vezes, em comparação com apenas 4 vezes nas pessoas que receberam novamente outra dose da Johnson & Johnson. A dose de reforço da Pfizer deu a este grupo um aumento de anticorpos de até 35 vezes.

Os benefícios entre as vacinas mRNA foram menos acentuados. As pessoas inoculadas com a combinação Pfizer-Moderna revelaram um aumento de até 32 vezes, enquanto que a combinação Pfizer-Pfizer foi de 20 vezes. A combinação Moderna-Pfizer acabou por ser muito semelhante à da Moderna-Moderna. E nenhuma das pessoas inoculadas com uma vacina mRNA conseguiu um aumento superior com uma dose de reforço da Johnson & Johnson.

Se os resultados finais deste estudo, juntamente com os resultados de outros estudos em andamento pelo mundo inteiro, continuarem a encontrar vantagens, o Comité Consultivo sobre Práticas de Imunização (ACIP) dos CDC dos EUA pode, em última instância, dar luz verde a um protocolo de combinação de vacinas. Mas até agora isso ainda não aconteceu.

O único protocolo de combinação autorizado nos EUA é para pessoas imunocomprometidas que recebem uma terceira dose de uma vacina mRNA, para aumentar a sua resposta geralmente fraca às duas primeiras doses. Os CDC recomendam a utilização da mesma marca, mas se esta não estiver disponível, pode ser usada uma vacina mRNA diferente.

Apenas algumas vacinas são intercambiáveis

Historicamente, a combinação de dosagens de vacinas de diferentes fabricantes raramente foi autorizada para outras doenças, sublinha Robert M. Jacobson. “Isto deve-se à forma como a investigação de vacinas é financiada nos EUA.” Antes de qualquer produto ser autorizado, o seu fabricante têm de pagar quantias avultadas para conduzir ensaios suficientemente grandes que provem que a vacina é segura e eficaz. Os fabricantes também têm de convencer a agência do medicamento dos EUA de que conseguem fabricar cada dose seguindo exatamente as mesmas especificações usadas nos seus ensaios clínicos.

“Um fabricante também não vai investir dinheiro para perceber se o seu produto funciona bem com os de outras marcas. Não existe um benefício financeiro para fazer isso”, diz Robert.

Há cientistas independentes que por vezes realizam esta investigação por conta própria e apresentam os dados ao ACIP. Com base nestes dados independentes, por exemplo, o comité concordou que as crianças menores de nove anos que recebem a sua primeira vacina contra a gripe, que requer duas doses, podem receber em segurança qualquer uma das doses de quase uma dúzia de produtos disponíveis. Da mesma forma, as pessoas podem trocar de marca nas doses subsequentes das vacinas contra a hepatite A ou B.

“As décadas de investigação têm mostrado que, em geral, se os antigénios forem gerados pelas vacinas de uma forma semelhante, é possível misturar e combinar as vacinas. Mas existem algumas exceções importantes”, diz Robert. Por exemplo, não é permitida a mistura entre fabricantes diferentes de vacinas meningocócicas do grupo B. “Se o fornecedor não conseguir doses de reforço da mesma marca, temos de recomeçar toda a série de vacinação.”

Alguns países já decidiram que determinados destinatários podem receber uma segunda dose diferente da vacina COVID-19. Quando surgiu um raro distúrbio de coagulação do sangue num pequeno número de pessoas mais jovens que receberam a vacina da AstraZeneca, alguns governos hesitaram em insistir que todas as pessoas que tinham levado a primeira dose continuassem com a segunda.

“Isto é exatamente o que esperávamos quando queríamos gerar dados”, diz Matthew Snape sobre os estudos Com-COV. O Canadá permite que as pessoas que receberam a primeira dose da AstraZeneca terminem a série com uma vacina mRNA, se assim o desejarem.

Devemos misturar vacinas?

Nos EUA, dada a fragmentação do sistema de saúde, é possível que algumas pessoas tenham recebido a segunda ou terceira dose de uma vacina diferente através de meios pouco legítimos. Provavelmente conhecemos pessoas que fizeram isso, pessoas que podem ter sido influenciadas pelos dados que mostram uma proteção mais forte para algumas vacinas, ou pessoas frustradas porque as doses de reforço para as vacinas da Moderna e da Johnson & Johnson ainda não foram aprovadas.

Apesar de os resultados preliminares dos Institutos Nacionais de Saúde dos EUA mostrarem alguns benefícios, o número de pessoas testadas é pequeno. E embora não existam registos de eventos adversos graves, as reações invulgares só seriam descobertas quando dezenas de milhares de pessoas ou mais recebessem a combinação de vacinas, diz Pedro Piedra. Também falta saber se as mudanças no sistema imunitário observadas 15 dias após a vacina se traduzem numa proteção contra a doença.

Para além disso, se escolhermos a nossa própria dose de reforço não autorizada, o que irá acontecer se as investigações posteriores provarem que outra combinação diferente é melhor? É por isso que os especialistas dizem que as pessoas não devem tomar estas decisões por conta própria. “A decisão de misturar”, diz Waleed Javaid, “deve ser feita de forma segura e científica, e não aleatoriamente”.
 

Este artigo foi publicado originalmente em inglês no site nationalgeographic.com

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