Como a COVID-19 pode afetar a gravidez e a saúde reprodutiva

Os resultados graves são raros, mas os casos sérios de infeção – ou os casos de COVID longa – podem colocar mães e bebés em risco.

Publicado 24/02/2022, 13:03
Grávida com parteira em casa

Para evitar uma infeção por COVID-19, muitas grávidas têm optado por ter os seus bebés em centros de parto ou em casa com uma parteira, como a mulher nesta imagem. No início da pandemia, os hospitais sobrecarregados com pacientes devido à COVID-19 tornaram-se zonas de foco para o coronavírus. No verão e outono de 2020, os obstetras começaram a registar um aumento no número de partos prematuros. “E depois começámos a ver mortes maternas”, recorda David A. Schwartz, patologista e epidemiologista placentário sediado em Atlanta. Foi uma das primeiras evidências de que, se uma mulher fosse infetada com o SARS-CoV-2 durante a gravidez, corria o risco de um resultado adverso.

Fotografia por Maggie Shannon

Lisa O'Brien adoeceu assim que chegou a casa, no estado do Utah, depois de passar férias no Havai em março de 2020. Lisa foi um dos primeiros casos de COVID-19 no seu estado. Embora não tenha sido hospitalizada, Lisa nunca recuperou completamente. O seu coração bate com uma irregularidade frenética, ela sente-se exausta e já teve coágulos sanguíneos. E apesar de Lisa ter tido sempre um ciclo menstrual semelhante a um relógio, só teve cinco menstruações em quase dois anos. Lisa O'Brien tinha 42 anos quando adoeceu, ou seja, foi uma mudança surpreendente:, porque é demasiado jovem para estar na menopausa.

Em junho de 2020, depois de ter criado um grupo privado no Facebook – o Utah COVID-19 Long Haulers – Lisa percebeu que muitas outras pessoas também apresentavam sintomas persistentes, um fenómeno agora conhecido por COVID longa. Isto inclui alterações dramáticas nos ciclos menstruais. Por todo o país, milhares de mulheres disseram que o vírus tinha afetado a sua menstruação – e este era apenas um sinal precoce de que a COVID longa pode afetar a saúde reprodutiva das mulheres.

Para manter a sua equipa e clientes seguros, a parteira Chemin Perez (vista aqui ao meio) mudou a maior parte do seu centro de parto para tendas no parque de estacionamento da New Life Midwifery em Arcadia, na Califórnia, onde as mulheres grávidas podiam fazer os seus exames pré-natais regulares sem receio de uma infeção. “A COVID é muito mais perigosa numa mulher grávida devido a um sistema imunitário suprimido e à capacidade pulmonar reduzida”, diz Paula Brady, endocrinologista reprodutiva da Universidade de Colúmbia. Isto explica, pelo menos em parte, porque é que um número assinalável de mulheres grávidas que adoecem com o vírus acabam por ser hospitalizadas.

Fotografia por Maggie Shannon

Uma avaliação feita com 2.000 casais mostrou que a vacinação contra a COVID-19 não diminui a fertilidade, ao contrário das alegações feitas nas redes sociais. No entanto, os novos estudos têm revelado que as infeções por SARS-CoV-2 podem colocar em risco a vida de mães e bebés ainda por nascer. Uma investigação financiada pelos Institutos Nacionais de Saúde (NIH) dos EUA descobriu que as grávidas tinham 40% mais propensão para ter complicações graves do que as grávidas não infetadas. Outro estudo revela que o vírus pode dizimar a placenta, cortando o abastecimento de oxigénio do feto e provocando natimortos.

Os investigadores ainda estão a tentar decifrar os detalhes de como é que este vírus perturba os ciclos menstruais, porque é que coloca mais mulheres grávidas nas unidades de cuidados intensivos ou ligadas a ventiladores do que qualquer outro grupo de adultos e a tentar descobrir uma forma de intervir para evitar natimortos.

“A ciência está a evoluir, este vírus é verdadeiramente único e não creio que tenhamos dados suficientes para dizer exatamente como que é isto afeta os problemas reprodutivos”, diz Lucinda Bateman, especialista em medicina interna e diretora médica do Centro Bateman Horne no Utah. “Isto é algo que vai demorar algum tempo.”

À procura de respostas pós-virais

Lisa O'Brien diz que os médicos descartaram inicialmente os seus sintomas pós-infeção, uma reação que tem sido comum.

“A COVID longa tem afetado predominantemente as mulheres e elas não têm sido ouvidas”, diz Lucinda Bateman. “Foi-lhes dito que era tudo uma resposta emocional à pandemia.”

O objetivo de compreender as síndromes pós-virais, principalmente nas mulheres, impulsionou a carreira de Lucinda Bateman. E também era uma questão pessoal. Quando Lucinda estava a terminar a faculdade de medicina, a sua irmã desenvolveu encefalomielite miálgica, anteriormente conhecida por síndrome de fadiga crónica. Lucinda Bateman tratou pacientes com condições pouco compreendidas como fibromialgia e ME/CFS durante décadas, que podem ser doenças autoimunes ou neuroimunes e são mais comuns nas mulheres, e abriu o Centro Bateman Horne em 2015 para poder fazer trabalho de investigação.

Até agora, Lucinda encontrou o que chama “um paralelo distinto” entre a COVID longa e as pessoas com ME/CFS em termos de inflamação e possíveis características autoimunes. Talvez o sistema imunitário feminino esteja profundamente interligado com as hormonas, particularmente o estrogénio. Portanto, compreender o vírus significa entender a forma como o sistema imunitário responde ao patógeno.

O vírus pode desencadear uma rede incrivelmente complexa de alterações hormonais, dificultando a identificação da origem ou a causa das mudanças, diz Lucinda Bateman. E isto é particularmente difícil nas mulheres, que têm hormonas flutuantes, não só durante um mês, mas também ao longo das suas vidas: incluindo na adolescência, gravidez e pós-gravidez, durante tratamentos de infertilidade e mudanças na meia-idade.

Alguns dos primeiros relatórios mais abrangentes sobre a COVID longa surgiram em maio e dezembro de 2020, graças ao esforço Patient-Led Research Collaborative, um grupo composto por investigadores que também têm a doença. Numa sondagem feita online globalmente, os investigadores documentaram pelo menos 205 sintomas que podem persistir em qualquer um dos 10 sistemas orgânicos – incluindo os sistemas reprodutivo e endócrino.

Cerca de 75% dos 3.762 entrevistados eram mulheres; e 25% tiveram períodos anormalmente irregulares de menstruação, um rácio corroborado por outras investigações. Cerca de 5% experimentaram menopausa precoce (durante ou antes dos 40 anos); outras 5% tiveram períodos de rutura, embora já tivessem passado pela menopausa. Os sintomas por vezes persistem durante seis meses ou mais após a infeção.

As mulheres parecem ser mais afetadas do que os homens, diz Jeanette Brown, médica intensivista e diretora da Clínica de COVID-19 Longa da Universidade do Utah. A maioria dos pacientes tem entre 20 e 50 anos e eram saudáveis antes da infeção, mas apresentam sintomas que aparecem, desaparecem, aumentam ou diminuem.

Determinar as implicações de uma infeção na fertilidade e na gravidez é particularmente complicado porque as consequências para a saúde demoram a surgir, diz David A. Schwartz, patologista e epidemiologista placentário sediado em Atlanta.

“Determinar se uma nova infeção provoca complicações na gravidez devido à duração da gestação é algo que pode demorar muitos meses”, diz David Schwartz. “Mas temos observado cada vez mais dados que nos dizem que, se uma mulher for infetada com o vírus durante a gravidez, corre o risco de um resultado adverso.”

A parteira Chemin Perez verifica o progresso de uma paciente durante o trabalho de parto no New Life Midwifery em Arcadia, na Califórnia. Os estudos feitos recentemente com mulheres grávidas que contraíram o vírus antes de a vacina estar disponível revelam que as mulheres têm um risco acrescido de 40% de complicações e um risco maior de necessitar de cuidados intensivos, respiração assistida por ventilador ou até morrer quando comparadas com as mulheres grávidas não infetadas. A maioria das mulheres que tiveram problemas graves foram seriamente atingidas pelo vírus.

Fotografia por Maggie Shannon

Os riscos de infeção na gravidez

Em 2020, no primeiro verão e outono a conviver com a pandemia, os obstetras começaram a registar um aumento nos partos prematuros. “E depois começámos a ver mortes maternas”, recorda David Schwartz.

Isto não foi completamente inesperado; tanto a gripe, como a síndrome respiratória aguda (SARS), síndrome respiratória do Médio Oriente (MERS) e outras infeções virais levaram a resultados terríveis para mães e respetivos bebés, incluindo casos de aborto espontâneo, crescimento fetal restrito e natimortos.

Só agora é que os médicos estão a obter uma visão mais detalhada de como as infeções por COVID-19 durante a gravidez podem afetar mãe e filho.

Um novo estudo retrospetivo liderado por Torri D. Metz, especialista em medicina fetal materna da Universidade de Utah, quantifica o que aconteceu às mulheres grávidas entre março e dezembro de 2020 – antes da vacinação estar disponível. Torri Metz colaborou com colegas de 16 outros hospitais para examinar os registos médicos de 14.000 mulheres que deram à luz durante este período. Entre este grupo de mulheres, 2.352 testaram positivo para a COVID-19; as restantes não estavam infetadas.

Os resultados são preocupantes. No geral, as mulheres infetadas têm um risco acrescido de 40% de complicações e um risco maior de necessitar de cuidados intensivos, respiração assistida por ventilador ou até morrer quando comparadas com as mulheres grávidas não infetadas. A maioria das mulheres que tiveram problemas sérios foram as mais gravemente atingidas pelo vírus. “Para as que tiveram um caso moderado ou mais grave da doença [COVID-19], o perigo duplicou – um aumento de 100%”, diz Torri Metz. Este grupo também teve mais cesarianas.

Algumas complicações na gravidez, como pressão alta, pré-eclâmpsia (uma condição que envolve hipertensão e problemas com a função renal ou hepática) e hemorragia pós-parto com risco de vida ou infeção, progrediram para doenças muito mais graves nas mulheres com COVID-19. Estas gestações também resultaram em mais nascimentos prematuros e bebés internados nos cuidados intensivos neonatais. Os médicos dizem que isto pode ter consequências ao longo da vida; os bebés prematuros enfrentam um risco significativo de QI reduzido e transtorno de défice de atenção, e podem ter dificuldade nas interações sociais e no controlo emocional.

“A COVID é muito mais perigosa numa mulher grávida devido a um sistema imunitário suprimido e à capacidade pulmonar reduzida”, diz Paula Brady, endocrinologista reprodutiva da Universidade de Colúmbia. Isto explica, pelo menos em parte, porque é que um número considerável de mulheres grávidas que adoecem com o vírus acabam por ser hospitalizadas.

O ataque viral feito à placenta também pode explicar algumas destas complicações, diz Torri Metz. “Já se sabe há algum tempo que a pressão alta e a pré-eclâmpsia na gravidez estão intimamente ligadas à função placentária.” A COVID-19 pode resultar em áreas com um fluxo sanguíneo deficiente através da placenta, e a pressão arterial da mãe pode subir para níveis perigosos, privando o feto de nutrientes e oxigénio.

O próximo passo para Torri Metz e o seu consórcio é acompanhar estas pacientes e os seus filhos nos próximos quatro anos para documentar se enfrentam problemas de saúde persistentes.

A parteira Patrice Bobier apoia uma cliente que escolheu a privacidade e a segurança do seu lar para dar à luz. Em novembro de 2021, os Centros de Controlo e Prevenção de Doenças (CDC) dos EUA publicaram um estudo nacional que mostrava definitivamente que uma infeção por COVID-19 durante a gravidez aumentava o risco de natimortos, e este risco aumentou com o aparecimento da variante Delta. Os CDC esperam ter dados sobre a variante Ómicron em breve. “A boa notícia é a de que [os danos placentários] provavelmente são uma ocorrência rara”, diz David Schwartz. “A maioria das mulheres que tem COVID-19 durante a gravidez não vai ter problemas, e a maioria dos seus bebés também não.”

Fotografia por Maggie Shannon

Efeitos da COVID nos bebés em desenvolvimento

Contrair COVID-19 também parece colocar em risco um bebé em desenvolvimento. Algumas das primeiras pistas que indicavam as razões pelas quais isto estava a acontecer surgiram no Condado de Cork, na Irlanda, onde houve um conjunto de infortúnios. Ao longo de três meses no início de 2021, seis mulheres grávidas que contraíram o vírus deram à luz bebés natimortos e outra paciente abortou durante o segundo trimestre da gestação. Os cientistas descobriram que as suas placentas estavam infetadas e danificadas pelo vírus.

Isto levou David Schwartz a lançar uma investigação internacional para descobrir  porquê. David, juntamente com colegas, examinou 68 placentas de 64 fetos natimortos e quatro recém-nascidos que morreram pouco depois de nascerem em 12 países. Em cada um destes casos, as mães não estavam vacinadas e contraíram a COVID-19 durante a gravidez.

A placenta é o órgão do bebé, que se desenvolve durante a gravidez e fixa à parede uterina. O oxigénio e os nutrientes da corrente sanguínea da mãe viajam pela placenta e chegam ao feto através do cordão umbilical. O fluxo sanguíneo materno também é a via mais provável para a infeção placentária.

Os patologistas de cada país avaliaram primeiro o tamanho, a forma e a saúde geral das placentas infetadas antes de recolherem pequenas amostras para examinar ao microscópio. Todas eram anormais. Uma placenta saudável, diz David Schwartz, é avermelhada e facilmente compressível, um pouco como esfregão da loiça. O coronavírus altera radicalmente o tecido, torna-o firme, elástico e denso. Ao microscópio, os investigadores observaram redemoinhos escuros de tecido necrótico.

Todas as placentas tinham excesso de fibrina – uma malha fibrosa que ajuda a coagular o sangue. Isto parece ter obstruído o fluxo sanguíneo para o órgão, sufocando o abastecimento de oxigénio e matando o tecido placentário.

“O que descobrimos foi uma surpresa enorme”, diz David Schwartz. Em média, 77.7% da placenta estava destruída, tornando-a incapaz de responder às necessidades básicas de sobrevivência de um feto. “Era altamente consistente de caso para caso, muito para além de uma coincidência. É um nível inédito de destruição placentária para uma infeção viral”, acrescenta David.

“Do ponto de vista clínico, vai ser importante rastrear quanto tempo é que este processo leva desde o momento em que a mãe é infetada para que este terrível processo ocorra e leve à morte fetal.” Este conhecimento pode revelar uma janela de intervenção, salvando bebés que já atingiram uma idade viável no útero.

Em novembro de 2021, os Centros de Controlo e Prevenção de Doenças (CDC) dos EUA publicaram um estudo nacional que mostrava definitivamente que uma infeção por COVID-19 durante a gravidez aumentava o risco de natimortos, e este risco aumentou com o aparecimento da variante Delta. Os CDC esperam ter dados sobre a variante Ómicron em breve.

“A boa notícia é a de que [os danos placentários] provavelmente são uma ocorrência rara”, diz David Schwartz. “A maioria das mulheres que tem COVID-19 durante a gravidez não vai ter problemas, e a maioria dos seus bebés também não.”

Contudo, não existe consenso nos relatórios sobre o aborto espontâneo. Alguns estudos encontraram uma maior incidência; mas outros não. Contudo, mesmo que o número total de abortos não tenha aumentado, um estudo revela que nos casos de COVID-19 com uma elevada carga viral e fatores de risco para a gravidez, havia maior risco de aborto. Porém, o impacto real vai ser difícil de avaliar, diz Paula Brady, porque os abortos não são geralmente reportados e algumas infeções por COVID-19 são assintomáticas.

Enfrentar a COVID longa

Existem até algumas evidências de que a COVID-19 pode estar a reativar outros vírus, que podem afetar as hormonas reprodutivas, particularmente o vírus de Epstein-Barr, um herpesvírus que provoca mononucleose. Kelsey Ursenbach, de 26 anos, membro do grupo de Lisa O'Brien no Facebook, documentou pessoalmente esta e outras alterações metabólicas na sua saúde.

Kelsey Ursenbach fez um exame sanguíneo de rotina quatro meses antes de adoecer. Tudo estava normal até que Kelsey apanhou um caso relativamente ligeiro de COVID-19 no jantar do Dia de Ação de Graças em 2020. Kelsey Ursenbach ainda sofre de exaustão crónica, não recuperou o olfato e o paladar, tem cólicas menstruais brutais e menstruações que chegam com semanas de atraso.

Os testes laboratoriais revelaram que a sua tiróide não estava a funcionar corretamente, os seus níveis de testosterona estavam elevados e a sua progesterona era impercetível. Kelsey não estava a ovular. Curiosamente, os seus anticorpos Epstein Barr estavam “em altas”. Kelsey Ursenbach tem um filho, mas pode querer ter mais. O seu ginecologista assegurou-lhe que, se Kelsey quiser ter outro filho, pode necessitar de intervenção médica.

Na semana passada, Lisa O'Brien publicou uma sondagem informal no seu grupo no Facebook – que já tem 4.200 membros – a pedir feedback de outras mulheres que tiveram problemas de saúde após a infeção. As 69 respostas que recebeu cobrem toda uma gama de sintomas.

Algumas mulheres relataram que os seus ciclos menstruais tinham parado por completo, eram intermitentes, irregulares ou muito leves. Outras enfrentaram menstruações com muito fluxo, inflamação e sensação de ardor, ou tiveram uma série de sintomas de COVID longa que pioraram durante o ciclo menstrual. Algumas entraram precocemente na menopausa; e outras até emergiram de alguma forma da menopausa e começaram a menstruar novamente.

Para as mulheres com COVID longa, o problema de saúde reprodutiva mais relatado são os ciclos menstruais alterados.

Dado que o revestimento do útero faz parte do sistema imunitário, não é assim tão surpreendente que uma perturbação imunitária ou uma doença médica possa afetar os ciclos menstruais das mulheres, diz Paula Brady, da Universidade de Colúmbia. “O corpo tem uma quantidade finita de energia, e um dos primeiros lugares onde vai desviar energia é à parte reprodutora. A menstruação é um pouco como um sinal vital”, diz Paula, um indicador geral de saúde.

“Como existem preocupações legítimas sobre o vírus e a reprodução, defendo completamente que as pacientes devem ser vacinadas para se protegerem”, diz Paula Brady.

Lisa O'Brien deixa um alerta diferente. “Não há forma de prever qual é a versão da COVID que nos vai infetar”, diz Lisa. “Podemos ou não morrer, mas também podemos não voltar a viver a vida como a tínhamos planeado.”
 

Este artigo foi publicado originalmente em inglês no site nationalgeographic.com

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