Para milhões de pessoas vulneráveis, a COVID-19 está longe de ter terminado

Os pacientes imunocomprometidos continuam receosos e frustrados porque as vacinas não oferecem proteção suficiente, enquanto todas as outras pessoas seguem em frente. Os cientistas estão a tentar encontrar uma solução.

Por Priyanka Runwal
Publicado 4/03/2022, 12:13
Vacinação

Uma quarta dose da vacina contra a COVID-19 é administrada a pessoas imunocomprometidas na cidade de Rieti, na região central de Itália.

Fotografia por Riccardo Fabi/NurPhoto via AP

Janet Handal estava otimista quando reservou o seu voo para o Texas no início de 2021. Esta nova-iorquina de 71 anos tinha acabado de agendar a sua primeira dose da vacina COVID-19 quando surgiram notícias de que as vacinas mRNA disponíveis nos EUA eram altamente eficazes. Janet contou cuidadosamente os dias até estar segura para viajar, ansiosa para ver a família pela primeira vez em mais de 18 meses.

Mas esse otimismo não durou muito tempo.

Uma amostra sanguínea recolhida um mês depois de receber a segunda dose revelou que Janet Handal não tinha praticamente desenvolvido anticorpos contra a COVID-19. As duas doses recomendadas para as vacinas mRNA não conferiam a mesma robustez imunitária verificada nas dezenas de milhares de participantes dos ensaios clínicos das vacinas. Isto porque Janet está a tomar medicamentos imunossupressores devido a um transplante renal feito em 2010.

“Foi como levar um murro no estômago”, diz Janet. “Nunca imaginei que não ficasse protegida [da mesma forma].”

Janet Handal faz parte dos 10 milhões de pessoas nos EUA que têm um sistema imunitário comprometido. Ao contrário de todos os outros, estas pessoas obtêm uma resposta imunitária muito mais fraca de várias vacinas. Contudo, quando as farmacêuticas começaram a testar as vacinas COVID-19 em 2020 e 2021, os ensaios clínicos excluíram indivíduos imunocomprometidos e emitiram as mesmas recomendações de vacinação para estas pessoas sem a realização de ensaios clínicos separados.

“Quando surge uma nova vacina, a recomendação para um paciente imunocomprometido é a mesma que é dada para todos os outros”, diz Deepali Kumar, médica de doenças infeciosas da Universidade de Toronto. Só mais tarde é que estas recomendações são ajustadas, em parte porque o ónus de fornecer os dados aos indivíduos imunocomprometidos recai sobre os ombros de cientistas independentes, não dos fabricantes de vacinas, e os estudos podem levar meses ou anos. “É uma questão a longo prazo”, diz Deepali.

E neste momento também não se sabe se mais doses irão ajudar a proteger os gravemente imunocomprometidos. A agência do medicamento (FDA) dos EUA autorizou uma terceira dose em agosto de 2021 para algumas pessoas imunocomprometidas. Alguns recetores de transplantes já foram vacinados com uma quarta dose e um subconjunto menor também garantiu uma quinta dose. Mas Deepali Kumar diz que mais nem sempre é melhor, e são necessários mais estudos para provar que as doses adicionais são eficazes.

A ironia é que uma terceira dose podia nem sequer ter sido autorizada se não fosse graças a pessoas como Janet Handal que tentaram resolver o problema por conta própria.

Sem uma proteção robusta depois de receber duas doses da vacina, Janet Handal sabia que o seu sistema imunitário enfraquecido significava maiores probabilidades de contrair uma doença grave ou morrer devido à exposição ao vírus SARS-CoV-2. Assim, Janet e outras pessoas em situação semelhante receberam uma terceira dose contra a COVID-19 – muito antes de a FDA autorizar a sua utilização. Mas nem todas as pessoas imunocomprometidas o fizeram, complicando as coisas em maio de 2021, quando os Centros de Controlo e Prevenção de Doenças (CDC) dos EUA começaram a dizer que “as pessoas completamente vacinadas não precisavam de usar máscara”.

“Conheço três pessoas que receberam transplantes e morreram porque deram ouvidos à mensagem para tirar as máscaras”, diz Janet Handal. “Mas muitos de nós decidimos que iríamos levar as vacinas [adicionais] mais cedo porque sabíamos que não estávamos protegidos.”

O problema da eficácia das vacinas COVID-19 nas pessoas imunocomprometidas

Quando os nossos corpos recebem uma vacina COVID-19, o sistema imunitário entra em ação. A vacina estimula a produção de anticorpos – que se podem ligar ao vírus e impedi-lo de infetar as células. Este processo também ativa células imunitárias especializadas chamadas células T, bem como células de memória que se “recordam” da resposta adequada quando acontece uma infeção por COVID-19.

Mas estas respostas imunitárias são mais atenuadas nas pessoas imunocomprometidas, incluindo nas que tomam medicamentos imunossupressores para doenças autoimunes, transplantes de órgãos, cancro, infeções por HIV e outras condições.

Quando um paciente de transplante recebe um órgão de outro ser humano, o seu sistema imunitário encara esse órgão como uma entidade estranha e tenta imediatamente rejeitá-lo. Para combater este processo, os médicos usam imunossupressores para diminuir a atividade do sistema imunitário do paciente e impedir que este ataque o novo órgão. “É um equilíbrio muito delicado em deixar parte do sistema imunitário intacto, como é óbvio, e querer deixá-lo suprimido o suficiente para não provocar danos”, diz Dorry Segev, cirurgião da Universidade Johns Hopkins. “Mas isto também reduz a capacidade de resposta à vacina.”

Vários estudos já tinham sugerido que duas doses de uma vacina mRNA eram grosseiramente inadequadas para vários indivíduos imunocomprometidos, particularmente os recetores de transplante renal. Um estudo publicado em maio de 2021 descobriu que 46% dos 658 indivíduos com transplantes de rins, pulmões, fígado e coração nos EUA não obtiveram resposta de anticorpos após receberem uma ou duas doses das vacinas mRNA. Em comparação com todos os outros, os pacientes de transplantes vacinados com duas doses tiveram um risco 82 vezes mais elevado de contrair uma infeção, e um risco 485 vezes mais elevado de hospitalização ou morte.

Um dos estudos descobriu que, após uma terceira dose, 77 de 197 pessoas com transplantes renais desenvolveram anticorpos específicos para a COVID-19, depois de não terem produzido quaisquer anticorpos após as duas doses. Noutro estudo, 26 dos 60 recetores de transplantes de órgãos que receberam a terceira dose produziram anticorpos em níveis quase equivalentes aos observados nas pessoas com um sistema imunitário saudável que receberam apenas duas doses.

Mas para algumas pessoas imunocomprometidas, como as mais idosas ou que tomam determinados medicamentos imunossupressores ou altas dosagens dos mesmos, uma terceira e até quarta dose da vacina têm mostrado limitações.

“Tenho dois pacientes que levaram a quarta dose e depois adoeceram gravemente com COVID-19, porque não desenvolveram uma resposta de anticorpos forte o suficiente mesmo com a quarta dose”, diz Ayelet Grupper, nefrologista do Centro Médico de Telavive, em Israel. “E isto está a ficar mais complicado – não sei ao certo qual é o nível de anticorpos necessário para lutar contra a Ómicron e novas variantes que possam surgir.”

É o mesmo que viver em prisão domiciliária

Dorry Segev já acompanha as respostas de anticorpos pós-vacinação entre os recetores de transplantes de órgãos desde o ano passado, incluindo Janet Handal. Embora o exame sanguíneo de Janet tenha indicado um aumento nos níveis de anticorpos após uma terceira dose em abril de 2021, esta resposta ainda era fraca em comparação com a observada em pessoas com sistemas imunitários saudáveis.

Depois, em outubro de 2021 – seis meses após ter levado a terceira dose – Janet Handal recebeu uma quarta dose. Alguns dos pacientes de Dorry Segev continuaram a não apresentar uma resposta imunitária robusta e precisaram de uma quinta dose. Num estudo feito recentemente, Dorry Segev registou um aumento de anticorpos na quinta dose entre alguns dos pacientes que não obtiveram uma resposta forte o suficiente com quatro doses. “Há pessoas que precisam de duas doses, há pessoas que precisam de cinco doses e há pessoas que ficam algures no meio”, diz Dorry Segev.

Porém, teoricamente, muitas doses da mesma vacina podem criar um “problema de tolerância”, diz Dorry, o que significa uma potencial resposta imunitária fraca após várias doses de uma vacina. “O nosso corpo pode dizer que já conhece aquela vacina e achar que não precisa de fazer nada.”

Muitos dos seus pacientes, sentindo-se desprotegidos, têm levado vidas muito mais isoladas durante a pandemia do que todas as outras pessoas. “Basicamente, é o mesmo que viver em prisão domiciliária”, diz Janet Handal. “Não podemos participar na vida da nossa família ou estar com os nossos amigos.” O acesso às doses adicionais da vacina também não foi fácil. Este processo foi dissonante para quase todas as pessoas que optaram por o fazer, diz Janet, sobretudo porque as doses adicionais ainda não tinham sido oficialmente autorizadas pelos CDC e a FDA.

“Estamos a construir o avião em pleno voo”, diz Dorry Segev, “é o que temos feito desde o início da pandemia”.

Ensaios clínicos oferecem esperança

Os cientistas estão a realizar ensaios clínicos e a explorar estratégias alternativas para aumentar a resposta imunitária entre os imunocomprometidos.

Dorry Segev, por exemplo, está a liderar um ensaio clínico randomizado com recetores de transplantes de rins e fígado que não conseguiram produzir anticorpos após duas, três ou quatro doses de uma vacina mRNA, dando-lhes uma dose adicional. Dorry também está a reduzir os medicamentos imunossupressores em alguns participantes – uma semana antes e duas semanas depois da dose adicional da vacina COVID-19 – para perceber se este ajuste melhora a resposta imunitária, semelhante ao que os investigadores têm observado em pessoas com doenças autoimunes.

No Centro de Transplante da Universidade da Califórnia, em Davis, Aileen Wang está a liderar um ensaio clínico semelhante especificamente com recetores de transplantes renais para os quais a segunda ou terceira dose de uma vacina mRNA não é adequada. Antes e depois de administrar uma dose adicional, Aileen Wang e os seus colegas planeiam reduzir para metade a dosagem de um medicamento imunossupressor chamado micofenolato, que impede o corpo de rejeitar um órgão transplantado.

Ayelet Grupper, que não está envolvida nos estudos, acredita que estas investigações vão ser informativas. Mas sublinha a importância do equilíbrio delicado entre aumentar a resposta imunitária de um recetor de transplante e ainda assim prevenir a rejeição de órgãos. É fundamental monitorizar de perto a saúde dos participantes nos ensaios clínicos, diz Ayelet.

À medida que estes trabalhos avançam e os investigadores recrutam mais participantes, os recetores de transplantes podem ter de esperar pelo menos mais três meses, se não mais, para descobrir se Dorry Segev, Aileen Wang e as abordagens das suas equipas vão ser bem-sucedidas.

Enquanto isso, a COVID-19 continua a ser um risco sério para muitos indivíduos imunocomprometidos, pelo que estas pessoas também estão a lutar para terem acesso ao Evusheld – o único anticorpo monoclonal autorizado para a prevenção da COVID-19 em pessoas que não podem ser vacinadas devido a uma alergia grave ou a uma condição imunocomprometida. Esta injeção intramuscular deve ser administrada uma vez a cada seis meses enquanto o vírus circula, e a sua disponibilidade é extremamente limitada. Na semana passada, a FDA fez uma revisão ao seu regime de dosagem inicial devido à Ómicron para uma dose mais alta.

“Há pessoas que conduzem horas a fio, por vezes oito e dez horas seguidas, para receber esta injeção”, diz Janet Handal. “Para além de tentarmos encontrar formas de acesso a doses adicionais da vacina, também estamos a elaborar estratégias para obter o Evusheld.”

Nos EUA, com vários estados a revogar o uso obrigatório de máscara e a pressionar para o regresso à normalidade, Janet Handal e muitas outras pessoas permanecem frustradas. “Sabemos que não estamos seguros, e não há um tratamento adequado se adoecermos”, diz Janet handal, que está a planear receber a quinta dose da vacina muito em breve.
 

Este artigo foi publicado originalmente em inglês no site nationalgeographic.com

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