Será que esta prática de saúde do século XIX pode ajudar nos casos de COVID longa?

Os médicos costumavam depositar as suas esperanças no lento período de recuperação conhecido por convalescença. Alguns especialistas afirmam que abraçar novamente esta prática pode revelar benefícios para uma série de doenças e lesões de longa duração.

Por Vaishnavi Chandrashekhar
Publicado 12/04/2022, 14:41
paciente em convalescença

Uma rapariga lê em voz alta a uma paciente em convalescença, enquanto uma enfermeira traz os medicamentos.

Fotografia por R.H. Giles, Wellcome Center

Em 2012, a doutoranda Hosanna Krienke procurava temas para a sua dissertação sobre literatura britânica. Paciente de cancro em recuperação, Hosanna ficou impressionada com a presença recorrente do tema ‘doença e recuperação’ nos romances do século XIX. Embora Hosanna Krienke tivesse terminado recentemente o tratamento de imunoterapia, ainda se sentia como uma paciente. Todos à sua volta comportavam-se como se tudo tivesse acabado, “e eu não conseguia expressar por que motivo não sentia o mesmo”.

Hosanna Krienke pensou porque é que os personagens nos famosos romances vitorianos — desde A Casa Sombria, de Charles Dickens, a O Jardim Secreto, de Francis Burnett — sentiam liberdade para passar tanto tempo a recuperar? E por que razão hoje em dia é esperado que as pessoas recuperem rapidamente após uma doença ou lesão grave?

Hospital Metropolitano de Convalescença, em Walt-on-Thames. Gravura colorida em madeira, 1854.

Fotografia por Wellcome Collection

A resposta, tal como Hosanna Krienke veio a descobrir, estava em mudar a atitude em relação ao período de recuperação. Antes do advento dos cuidados médicos no século XX, as pessoas eram vulneráveis a uma série de doenças infeciosas, desde a febre tifoide à tuberculose. E era esperado que quem tivesse a sorte de sobreviver a uma infeção demorasse bastante tempo a recuperar completamente. Este processo de regeneração – um estágio entre a doença aguda e a saúde plena – eram o foco principal de médicos e familiares. Durante séculos, o cuidado dos convalescentes fez-se acompanhar pelo seu próprio conjunto de regras e teorias, destinadas a prevenir recaídas e a integrar os pacientes de regresso na vida normal.

Contudo, com os avanços feitos na medicina, a tolerância aos longos períodos de recuperação tem vindo a diminuir. “A medicina moderna não se sente confortável a lidar com coisas para as quais não tem uma solução rápida”, diz Lancelot Pinto, consultor de pneumologia do Hospital Hinduja e Centro de Pesquisa Médica em Mumbai. “Quando não havia uma cura, os pacientes viviam o decurso natural da doença. Mas agora, para as doenças em que existe uma cura, não há margem de manobra. Presume-se que, se estivermos curados microbiologicamente, se os exames apresentarem resultados normais, já não merecemos descansar… e que talvez os sintomas até possam ser imaginários ou psicológicos.”

Um cão leal coloca a pata no colo de uma criança doente que segura umas flores. Reprodução de uma pintura de B. Riviere.

Fotografia por Wellcome Collection

Mas estes conceitos mais antiquados sobre recuperação podem oferecer uma perspetiva importante para a atual pandemia, segundo investigadores como Hosanna Krienke, que estuda a história médica e literária, porque milhões de pacientes que tiveram COVID-19 vivem frustrados com a persistência dos sintomas durante semanas ou meses. “Todos os tipos de doenças têm efeitos prolongados, mas culturalmente não temos uma forma de falar sobre isso”, diz Hosanna, que agora é professora-adjunta na Universidade do Wyoming. “Acredito que a convalescença é um paradigma útil para o momento que estamos a viver atualmente.”

Por que precisamos de tempo para recuperar?

A pandemia oferece uma oportunidade para reconsiderar a experiência do paciente, diz Sally Sheard, historiadora e reitora executiva do Instituto de Saúde Populacional da Universidade de Liverpool, bem como a quantidade de tempo que estamos dispostos a permitir para a recuperação. “Uma das mensagens mais claras no trabalho que faço em convalescença é a de que não podemos acelerar este processo.” No Reino Unido, para libertar camas nos hospitais, alguns pacientes com COVID-19 receberam alta demasiado depressa, ao passo que outros ficaram demasiado tempo no hospital porque não tinham auxílio em casa, diz Sally Sheard, acrescentando que “talvez precisemos de lares de recuperação”, não muito diferente das casas de convalescença de antigamente.

A pandemia trouxe consigo uma atenção renovada sobre os períodos de recuperação a longo prazo, e os cientistas estão a obter uma compreensão mais aprofundada sobre os casos da chamada COVID longa – uma condição na qual os sintomas persistem durante muito tempo após o diagnóstico inicial de doença. Por exemplo, muitos hospitais pelo mundo inteiro criaram clínicas de cuidados pós-agudos para estes pacientes. Lancelot Pinto sugere que, uma vez encontrado um medicamento para a COVID-19, “o escritório espera que regressemos ao trabalho no prazo de cinco dias”, mas também reconhece que existe uma oportunidade para avançar na compreensão dos mecanismos a longo prazo das doenças virais. Os sintomas pós-virais têm sido documentados em doenças que vão desde a dengue à SARS, mas permanecem pouco estudados.

As imagens que se seguem mostram funcionários e pacientes em vários centros de tratamento de tuberculose, sanatórios e eventos de saúde pública. Estes sanatórios ficavam localizados em West Midlands. Os sanatórios eram os hospitais da época, estabelecimentos para o tratamento médico de pessoas em convalescença ou com doenças crónicas.

Fotografia por Wellcome Collection
Esquerda: Superior:

Primeira Guerra Mundial: Soldados indianos em convalescença numa enfermaria no Royal Pavilion, em Brighton. Fotografia captada entre 1914 e 1918.

Direita: Inferior:

Segunda Guerra Mundial: Soldados feridos estão em convalescença em Preston Hall, Aylesford, Kent.

fotografias de Wellcome Collection

Funcionários à porta de entrada de pacientes do Hospital e Lar de Convalescença Saturday Fund de Birmingham, em Kewstoke, em 1936.

Fotografia por R.W. Brown & Son, Wellcome Collection

“Os pacientes com dengue sentem fadiga durante várias semanas após a infeção, e os pacientes com chikungunya podem sentir dores durante meses”, refere Lancelot Pinto, “mas não falamos sobre dengue longa ou chikungunya longa”.

“Os hospitais já não tinham um número tão grande de pessoas com uma doença comum há quase um século”, diz Ann Parker, pneumologista e codiretora da equipa do programa de cuidados pós-agudos COVID-19 da Universidade Johns Hopkins. Na ausência de intervenções com base em evidências para a COVID longa – intervenções que estudos mais longos poderão vir a fornecer – Ann Parker trata os pacientes de forma sintomática, apostando particularmente na reabilitação pós-cuidados intensivos. Este tratamento pode incluir serviços de “apoio”, como fisioterapia e aconselhamento para sintomas como exaustão e ansiedade. “Vemos que os pacientes tendem a melhorar”, acrescenta Ann, embora sem ensaios randomizados que comparem as diferentes intervenções, “não posso afirmar que existe uma diferença demonstrável nos resultados”. Em alguns casos, acrescenta Ann Parker, é preciso ajudar os pacientes a “ajustarem-se a um novo normal”.

Quando surgiu a pandemia, muitas clínicas colocaram os pacientes com fadiga persistente, o sintoma mais comum, em regimes de exercícios físicos como parte da reabilitação padrão. Mas em agosto, uma declaração de consenso multidisciplinar da Academia Americana de Medicina Física e Reabilitação recomendou programas individualizados e aconselhou os pacientes a “prestarem atenção ao seu corpo” e para “ritmarem” as suas atividades – não muito diferente das prescrições do século XIX para a convalescença.

Uma criança em convalescença, deitada na cama, segura um bouquet de flores, em 1904.

Fotografia por Ernest G. Boon, Wellcome Collection

Este “ritmar” é importante porque “muitos pacientes sentem mau estar após qualquer esforço”, nos quais um surto de atividade leva a um agravamento da fadiga, diz Alba Miranda Azola, também codiretora da equipa do programa de cuidados pós-agudos COVID-19 da Universidade Johns Hopkins e coautora da declaração. “Descobrimos que os pacientes com fadiga pós-viral que tentam retomar as suas vidas entram num ciclo de colisão que acaba por levar a um declínio funcional geral”. As tarefas cognitivas também podem produzir uma quebra, diz William Brode, diretor médico do Programa Pós-COVID-19 da Universidade do Texas, em Austin. William Brode já viu alunos de cama durante três dias após lidarem com o stress de entregar um trabalho de final de ano. “E podem nem sequer ter saído do dormitório.”

Os especialistas ainda não compreendem a fundo como é que a atividade física desencadeia a fadiga após uma infeção – alguns supõem que o sistema imunitário reage de forma exagerada, provocando inflamação, ou que há alterações nas mitocôndrias que alimentam as células do corpo. Também não se sabe ao certo porque é que a chamada atividade ritmada funciona. A falta de respostas exatas tem sido difícil para os pacientes, sobretudo para os mais jovens e ativos, diz Ann Parker. Sem terapias direcionadas, acrescenta William Brode, “é uma mudança cultural onde temos de voltar a simplificar e de lidar com a reabilitação, que é lenta”.

As origens antigas da convalescença

Lentidão era a norma histórica. Hoje, quando se fala sobre cuidados de convalescença, associamos frequentemente este conceito aos sanatórios europeus de tuberculose do século XIX, imortalizados em romances como A Montanha Mágica, de Thomas Mann. Mas os historiadores dizem que este conceito tem origens ainda mais antigas. A palavra “convalesce” data de finais do século XV e deriva do latim convalescere, uma combinação de com, que significa “juntos”, e valescere, “ficar forte”. A palavra inglesa convalescent apareceu num dicionário de 1656, mas era frequentemente usada de forma intercambiável com frases como “a recuperar” e “a parte fraca”, de acordo com Hannah Newton, codiretora do Centro de Humanidades em Saúde da Universidade de Reading e autora de um livro publicado em 2018 sobre recuperação de doenças no início dos tempos modernos em Inglaterra.

O conceito de convalescença deriva das tradições médicas gregas e, em particular, das ideias de Galeno, um médico e filósofo do século III que influenciou a teoria e a prática médica na Europa e no Médio Oriente até meados do século XVII. Galeno desenvolveu a teoria de Hipócrates de que a doença era como um desequilíbrio de temperamentos, e sugeriu que o corpo existia num de três estados: saudável, doente e neutro. Esta última categoria foi considerada um estado intermediário que não era “doente nem sadio”, diz Hannah Newton. Isto incluía bebés recém-nascidos, mães pela primeira vez, idosos enfermos — e pessoas em convalescença. A aceitação do estado “neutro” sugere que os primeiros médicos dos tempos modernos acreditavam que a saúde “não dependia apenas da ausência de doença, também precisava da presença de força”.

As intenções terapêuticas naquela época eram distintas para cada condição, diz Hannah Newton. Os primeiros tratamentos dos tempos modernos procuravam preservar as pessoas saudáveis, curar as pessoas doentes, evitar recaídas e restaurar a força nas pessoas em convalescença, este último campo da medicina era conhecido por “analéptica”. Os médicos também observavam efeitos posteriores que seriam familiares para nós hoje – fadiga, memória fraca, perda de cabelo, ansiedade – e prescreviam medicamentos que giravam em torno do estilo de vida de cada caso. Os pacientes eram aconselhados a comer alimentos nutritivos e de fácil digestão, aumentar lentamente o esforço físico e a exposição ao ar livre, e dormir bastante; as pessoas em convalescença eram autorizadas a dormitar durante o dia. A ansiedade também era encarada como um impedimento para a recuperação, diz Hanna Newton, e tanto familiares como amigos eram aconselhados a ajudar a animar os pacientes.

Estes conceitos perduraram até ao século XVIII. Mas só no século XIX é que a convalescença arrancou realmente enquanto prática médica discreta, diz Sally Sheard. “Até então, o período de recuperação era maioritariamente passado em casa; as pessoas mais abastadas no século XVIII podiam fazer uma viagem até cidades termais como Bath, em Inglaterra, para beber águas de nascente supostamente curativas”. O que mudou no século XIX, acrescenta Sally Sheard, foi a ascensão dos hospitais em meados do século, que levou ao crescimento de lares especializados para pessoas em convalescença, muitos deles financiados por instituições de caridade para a classe trabalhadora pela Europa e os Estados Unidos, geralmente no campo ou à beira-mar.

A ascensão dos hospitais

A necessidade deste tipo de lares foi elogiada pela própria pioneira da enfermagem, Florence Nightingale. “Nenhum paciente deve ficar um dia a mais no hospital do que o absolutamente necessário para o tratamento médico ou cirúrgico”, escreveu Florence Nightingale no seu folheto de 1859, Notes on Hospitals. “Portanto, o que devemos fazer com aqueles que ainda não estão aptos para trabalhar diariamente? Todos os hospitais devem ter o seu ramo de convalescença, e todos os municípios os seus lares de convalescença.”

Florence Nightingale estabeleceu as regras para a projeção destes lares, sugerindo que o ideal seria ter uma série de chalés no campo ou à beira-mar. “Algumas pessoas em convalescença vão precisar de descanso total; e isto, juntamente com ar fresco e boa comida, vai ser o elemento principal da sua recuperação”, escreveu Florence Nightingale. “Outras pessoas poderão conseguir caminhar, mas ainda assim não conseguem usar os braços para fazer trabalhos domésticos.”

Estas estadias de descanso podiam durar entre uma semana a meses. “Se, no entanto, a convalescença for morosa e prolongada”, escreveu Florence Nightingale, “o paciente nunca recebe alta, por mais longo que seja o período de recuperação”.

A cultura de convalescença não se limitou apenas a casas à beira-mar, também se estendeu a livros, panfletos e histórias de recuperação em revistas, diz Hosanna Krienke. “Os médicos da época vitoriana queixavam-se porque tratavam e davam alta a um paciente, sabendo que essa pessoa ia simplesmente desaparecer na cidade, enfrentando o mesmo stress da pobreza, da desnutrição e trabalho árduo que fez inicialmente com que adoecesse. Os cuidados de convalescença pareciam uma forma de quebrar este ciclo.”

Avanços na medicina moderna e o declínio da recuperação

O auge dos lares de convalescença na Grã-Bretanha parece ter sido entre a Primeira e a Segunda Guerra Mundial. Mas nesse momento, as bases para o declínio destas instituições já tinham sido estabelecidas. As reformas sanitárias do século XIX reduziram a propagação de doenças infeciosas, assim como a descoberta de vacinas. O desenvolvimento de antibióticos e técnicas de diagnóstico, e técnicas cirúrgicas e de reabilitação levaram a melhorias na duração e resultados da doença.

As alterações económicas após a Segunda Guerra Mundial levaram a mais mudanças nos cuidados de saúde, diz Sally Sheard. No Reino Unido, a criação do Serviço Nacional de Saúde em 1948 e as dificuldades financeiras que esta instituição enfrentou contribuíram para o desaparecimento dos lares especializados em convalescentes. Nos EUA, as seguradoras pressionavam os médicos para darem alta hospitalar aos pacientes. As estadias hospitalares mais curtas retiraram a convalescença, que era considerada secundária, do sistema médico e ocultaram os seus custos económicos, acrescenta Sally. “Assim que se estabeleceu a ciência da recuperação, as atitudes em relação ao período de descanso foram moldadas por um foco social crescente na produtividade. A recuperação também passou a ser vista em grande parte em termos físicos.”

Porém, a COVID-19 oferece agora uma oportunidade para reavaliarmos novamente a ciência da convalescença.

Nas suas clínicas, William Brode e Alba Miranda Azola ensinam técnicas de gestão energética aos pacientes que sofrem de fadiga, técnicas adaptadas em parte da síndrome da fadiga crónica. “Tradicionalmente, se partirmos o tornozelo, [a abordagem é a de que] devemos sair a ganhar com a dor, devemos ser frontais, recuperar as funções”, diz William Brode. “Mas aqui estamos a fazer o oposto… trata-se de descobrir onde estão os limites, para depois recuar e descansar. Eu digo sempre aos meus pacientes para respeitarem essa barreira.”

Saber se os pacientes se podem dar ao luxo de tirar mais tempo de folga, ou trabalhar menos horas, isso já é outra questão. Os defensores de pacientes com casos de COVID longa, como é o caso de Fiona Lowenstein, do Reino Unido, têm exigido mais ajuda devido à incapacidade e ao período de baixa médica.

Para Hosanna Krienke, descobrir como era encarada a convalescença na época vitoriana ajudou-a a ajustar-se ao ritmo da sua recuperação do cancro. “Devido aos avanços feitos no século XX na reabilitação medicada, temos tendência para pensar na fase de recuperação como uma espécie de tarefa. Temos de nos esforçar para nos sentirmos melhor”, diz Hosanna. “Para mim, só o facto de descobrir a palavra convalescença ajudou-me a compreender o que estava a acontecer comigo, tanto física como psicologicamente. Uma recuperação longa não significa necessariamente fracasso. Pode ser um processo lento, mas é benéfico.”
 

Este artigo foi publicado originalmente em inglês no site nationalgeographic.com

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