Por que razão é tão difícil tratar a dor nos recém-nascidos

Durante décadas, os médicos acreditaram que os bebés prematuros não sentiam dor. Eis o que os médicos sabem neste momento – e as soluções inovadoras que estão a ser adotadas atualmente.

Publicado 15/11/2021, 14:37
Bebé 1

Bebés nascidos prematuramente são colocados numa incubadora para fornecer as condições ambientais necessárias – ou assim pensavam os investigadores. Os estudos feitos recentemente mostram que o contacto pele a pele imediato com a mãe ou outro cuidador, ou até mesmo com a voz da mãe, pode ser benéfico para a saúde de um bebé prematuro e reduzir a sua dor.

Fotografia de Craig Cutler

Os médicos acreditavam que os recém-nascidos – sobretudo os bebés prematuros – não sentiam dor e, caso sentissem, não se iriam lembrar.

Pode parecer que estamos a falar de medicina medieval, mas até à década de 1980, os bebés submetidos a uma cirurgia recebiam um relaxante muscular para os paralisar enquanto estavam na sala de cirurgia, mas não recebiam qualquer analgésico, explica Fiona Moultrie, pediatra e investigadora da Universidade de Oxford que se especializa em dor neonatal. “Naquela época, presumia-se que a maioria dos comportamentos que os bebés exibiam eram apenas reflexos.”

Nas décadas que se seguiram, os estudos revelaram alterações no comportamento infantil, nas hormonas do stress e na atividade cerebral, provando que até os bebés mais pequenos sofrem realmente com os efeitos da dor. As investigações também revelaram que a dor contínua pode afetar o desenvolvimento neurológico, social e motor de uma criança a curto e longo prazo, sobretudo nos bebés prematuros mais frágeis que nascem antes das 37 semanas, diz Björn Westrup, especializado em neonatologia e investigador do Instituto Karolinska, perto de Estocolmo, na Suécia.

Os avanços feitos na medicina permitem agora que bebés prematuros demasiado pequenos e frágeis consigam sobreviver. Mas os bebés prematuros podem passar semanas ou meses no hospital, submetendo-se constantemente a procedimentos que muitas vezes são dolorosos para salvar as suas vidas. O estabelecimento de estratégias que consigam tornar estes procedimentos menos traumáticos é vital, dado que os nascimentos prematuros estão a aumentar em todo o mundo. Só nos Estados Unidos, nascem prematuramente cerca de 380.000 bebés anualmente, ou cerca de um em cada 10 nascimentos. Ao nível mundial, estes valores sobem para os cerca de 15 milhões.

A medicina tenta controlar ou prevenir o sofrimento dos bebés com medicamentos como o ibuprofeno (para uma dor ligeira a moderada) e fentanil (usado para aliviar uma dor mais extrema). Porém, para a maioria dos analgésicos, a dosagem adequada, eficácia ou efeitos no cérebro permanecem desconhecidos, pelo que os hospitais estão a incorporar cada vez mais intervenções não farmacêuticas que se concentram em técnicas conhecidas por cuidados de desenvolvimento, que mantêm os bebés e as famílias juntos em vez de isolar as crianças em incubadoras.

Uma mãe conversa com o seu bebé prematuro durante um doloroso procedimento de punção no calcanhar para tirar sangue em Aosta, Itália. Manuela Filippa, investigadora da Universidade de Genebra, mostrou que os bebés prematuros que ouvem a voz da mãe durante um procedimento médico doloroso aumentam a libertação da hormona oxitocina, que fornece uma forte proteção neuronal contra os efeitos da dor a curto e longo prazo.

Fotografia de Craig Cutler

Isso é vital, diz Manuela Filippa, investigadora da Universidade de Genebra que estuda a prematuridade, porque separar os bebés doentes dos seus pais aumenta a dor e o stress tóxico que cria sérios problemas de desenvolvimento. Dentro de uma unidade de cuidados intensivos neonatais, ou UCIN, as luzes brilham e os monitores piscam. É um ambiente barulhento com máquinas a apitar, alarmes a disparar, pessoas a falar e ventiladores a soprar.

“A maturação do cérebro é baseada na experiência sensorial”, explica Manuela Filippa, “e a unidade de cuidados intensivos neonatais [tradicional] é muito stressante”.

Como é que os bebés exprimem dor?

Os bebés nascidos precocemente são transportados da sala de parto para a UCIN. Os mais jovens, com menos de 36 semanas, têm pulmões subdesenvolvidos e podem ser entubados e ligados a um ventilador. Como estes bebés são demasiado fracos para sugar, são alimentados através de tubos no nariz ou na boca. As enfermeiras precisam de lancetar os minúsculos calcanhares dos bebés para fazer exames sanguíneos até 10 vezes por dia, recolhas feitas por via intravenosa, tubos e fios.

No início da década de 1980, Celeste Johnston, investigadora canadiana de medicina neonatal e professora emérita da Universidade McGill em Montreal, foi abordada por enfermeiras que trabalhavam numa UCIN e que queriam uma forma de medir a dor nos bebés. Em 1986, Celeste Johnston foi uma das primeiras investigadoras a publicar evidências de que a frequência cardíaca e os níveis de oxigénio dos bebés sofrem alterações quando são submetidos a procedimentos dolorosos. Os gritos e expressões faciais dos bebés revelaram o que Celeste Johnston chama de “sinalização honesta”, comportamentos com os quais os bebés nascem e que comunicam sofrimento.

“Há até uma careta em particular que foi descrita por Charles Darwin no século XIX e que é universalmente reconhecida como dor”, diz Celeste Johnston. De certa forma até é irónico, acrescenta Fiona Moultrie, “já que o célebre trabalho de Darwin sobre a teoria da evolução e expressão das emoções no homem promoveu o conceito de bebés enquanto seres primitivos com sentidos subdesenvolvidos e comportamentos meramente reflexivos”.

Celeste Johnston ficou mais tarde horrorizada quando descobriu que, nos cuidados intensivos, os bebés eram submetidos, em média, a cerca de 14 procedimentos dolorosos por dia.

Mas conseguir compreender como é que estes pequenos seres não-verbais sentem dor é extremamente difícil. “Um dos maiores desafios no cuidado de bebés prematuros e doentes reside no facto de eles não conseguirem falar”, diz Erin Keels, enfermeira e diretora de serviços neonatais do Hospital Infantil Nationwide em Columbus, Ohio. “Só conseguimos inferir o que está a acontecer pelos seus comportamentos e sinais vitais.”

Ao longo das últimas três décadas, foram compiladas 40 avaliações de dor diferentes, que podem ser usadas para avaliar os níveis de dor. Cada avaliação inclui várias combinações de frequência cardíaca, saturação de oxigénio, expressões faciais ou movimentos corporais. Mas como a fisiologia pode mudar por vários motivos, e um bebé pode estar demasiado doente ou medicado para fazer uma careta, estes marcadores nem sempre são objetivos. Existe uma procura contínua para compreender melhor a forma como os bebés percebem e sentem os estímulos dolorosos.

“Apesar de termos feito grandes progressos, ainda não compreendemos completamente a dor nos neonatos”, diz Fiona Moultrie, da Universidade de Oxford. Fiona Moultrie e outros investigadores têm tentado medir a dor através da observação de surtos de atividade elétrica no cérebro recorrendo a testes de eletroencefalograma (EEG). Estas investigações identificaram um padrão de atividade cerebral relacionado com a dor nos bebés, que agora está a ser usado em ensaios clínicos para testar a eficácia de medicamentos. Isto pode revolucionar o tratamento da dor.

Em estudos posteriores, os investigadores da Universidade de Oxford usaram exames de ressonância magnética para analisar a atividade cerebral. E descobriram que 20 das 22 regiões cerebrais ativadas no cérebro de um adulto em resposta à dor também são ativadas no cérebro de um bebé recém-nascido. Uma área que não foi registada foi a amígdala, que está associada ao medo e à ansiedade, provavelmente porque os bebés com poucos dias ainda não conseguem fazer essas associações, diz Fiona Moultrie.

Mas ainda há muitas coisas a acontecer no cérebro infantil que são desconhecidas para os investigadores. “Quando somos minúsculos e subdesenvolvidos, a diferenciação entre dor e stress não é evidente”, diz Celeste Johnston.

Ao mesmo tempo, os investigadores estão a descobrir as potenciais consequências fisiológicas de longa duração da dor prematura, diz Manuela Filippa. Por exemplo, a quantidade de stress relacionado com a dor prediz a espessura do córtex cerebral. Um estudo descobriu que, na idade escolar, as crianças que nasceram demasiado prematuras – com 24 a 32 semanas de idade gestacional – tinham um córtex mais fino em 21 das 66 regiões cerebrais, predominantemente nos lobos frontal e parietal. Este fator tem sido associado a deficiências motoras e cognitivas.

Os bebés prematuros também enfrentam um risco significativo de QI reduzido, transtorno de déficite de atenção, problemas de memória e dificuldade com interações sociais e controlo emocional. Heidelise Als, pioneira na compreensão de riscos físicos e comportamentais em bebés prematuros e doentes, atribui parte disto às experiências sensoriais amplamente alteradas que podem influenciar o sistema nervoso dos bebés prematuros.

Cristina Lossa canta para o seu filho prematuro, Alessandro, na unidade de cuidados intensivos neonatais do Hospital Universitário de Modena, em Itália. Em algumas UCIN, os pais são incentivados a ter uma presença mais frequente. Os cientistas teorizam que a exposição à voz da mãe estimula o cérebro do recém-nascido para se desenvolver de forma otimizada para interpretar sons e compreender a linguagem.

Fotografia de Craig Cutler

Alternativas para aliviar a dor

Contudo, sem um método exato para avaliar a dor, é difícil testar a eficácia de qualquer medicamento. Na década de 1990, os médicos compreendiam que o uso de anestesia durante as grandes cirurgias melhorava os resultados. Os bebés entubados e ligados a ventiladores recebiam – e ainda recebem – morfina, embora exista uma controvérsia sobre se a morfina reduz realmente a dor, diz Fiona Moultrie. Enquanto isso, os riscos das intervenções farmacológicas incluem dependência de opioides, desmame, dificuldades respiratórias e possíveis impactos no desenvolvimento neurológico.

O lado negativo dos analgésicos tem estimulado uma busca por tratamentos alternativos. Num destes tratamentos os bebés recebem sacarose antes dos procedimentos, porque pode libertar endorfinas e, potencialmente, aliviar a dor. À primeira vista, parece que isto diminui a resposta física aos estímulos dolorosos, mas as hormonas do stress e os sinais reativos do cérebro do bebé permanecem elevados, diz Nils Bergman, investigador e especialista em pediatria do Instituto Karolinska. Outro estudo também descobriu que a amamentação durante os procedimentos relacionados com agulhas proporciona mais alívio da dor do que intervenções como estar ao colo, anestésicos tópicos, musicoterapia ou usar a chupeta.

O ambiente físico também é importante para reduzir o stress do bebé durante os procedimentos mais dolorosos. Em 2000, um ensaio feito na Suécia comparou o progresso de bebés tratados numa enfermaria de cuidados intensivos tradicional com o de bebés que ficaram numa sala com pouca luz, silenciosa e com os pais presentes. Os bebés do segundo grupo tiveram alta mais depressa e cresceram um pouco mais no final do período de internamento.

Atualmente, muitos especialistas em neonatologia acreditam que este tipo de cuidados centrados na família é o caminho do futuro. Um dos métodos mais eficazes é o “Método Mãe Canguru”, onde o bebé está em contacto direto com a pele da mãe ou do pai.

Este método foi desenvolvido na Colômbia pelo pediatra Edgar Rey, que o começou a usar no Instituto Materno-Infantil de Bogotá em 1978. Naquela época, cerca de 70% dos bebés prematuros morriam nas alas sobrelotadas da enfermaria neonatal. Edgar Rey descobriu por acaso um relatório que descrevia a forma como uma mãe canguru cuida da sua cria subdesenvolvida, do tamanho de um amendoim, até que esta atinge cerca de um quarto do seu próprio peso, criando-a no interior da sua bolsa e mantendo-a aquecida através do contacto com a pele.

Edgar Rey descobriu que os bebés humanos também beneficiam desta abordagem e, depois de implementar esta técnica, as taxas de mortalidade infantil desceram abruptamente. A Organização Mundial de Saúde estima que este tratamento “canguru” pode salvar 450.000 vidas anualmente.

Anos mais tarde, no Canadá, Celeste Johnston descobriu que o contacto pele a pele proporcionava uma situação calmante para a realização de procedimentos de rotina na UCIN e que os bebés apresentavam uma resposta mais atenuada à dor e recuperavam mais depressa.

Manuela Filippa tem estudado os efeitos de outras intervenções que se baseiam na presença da família, incluindo a forma como o som da voz da mãe pode atenuar a dor do filho. A equipa de Manuela Filippa monitorizou 20 bebés prematuros no Hospital Parini em Itália – durante exames sanguíneos diários – com as mães a conversar ou a cantar para os bebés. Ouvir a voz da mãe durante o procedimento médico baixou significativamente os níveis de dor no bebé. Cantar também ajudou, mas menos.

Quando a equipa examinou as alterações hormonais desencadeadas quando um bebé ouve a sua mãe a falar, os investigadores descobriram que os níveis de oxitocina aumentam substancialmente. A oxitocina, por vezes denominada hormona de ligação, é produzida no hipocampo e desempenha um papel crucial na modulação da dor, do stress e dos comportamentos sociais. E também protege contra a inflamação no cérebro de um bebé prematuro, diz Manuela Filippa.

Com níveis mais baixos de oxitocina, o cérebro emocional – o hipotálamo – fica menos desenvolvido. “Isto resulta numa capacidade reduzida de enfrentar eventos stressantes e aumenta a reação à dor”, diz Manuela Filippa. “A oxitocina é uma proteção forte contra os efeitos da dor a curto e longo prazo.”

Rumo à separação zero

Em 2010, Björn Westrup revelou que até os bebés mais pequenos e mais doentes beneficiam da presença dos pais 24 horas por dia, sete dias por semana. De facto, com esta abordagem, os problemas pulmonares diminuíram e os períodos de internamento hospitalar ficaram muito mais reduzidos. Desde então, a Suécia incorporou este conhecimento no redesenho das suas UCIN para os pais poderem viver com o bebé, mesmo em situações de cuidados altamente intensivos. Antes da pandemia de COVID-19, os irmãos também podiam visitar o bebé.

Este tipo de abordagem de “separação zero” exige uma mentalidade holística que também cuide das mães: pelo menos 50% das mães cujos partos são prematuros têm outras condições de saúde e precisam de cuidados obstétricos. Em vários países, há novas UCIN em construção com quartos individuais para acolher famílias. Mas é necessário o apoio do governo para que a maioria das pessoas possa dedicar meses a cuidar de um filho doente.

Na Suécia, o sistema de saúde do país cobre os custos e o governo paga subsídios aos pais durante um período de até 35 semanas; os benefícios adicionais podem prolongar-se até às 61 semanas. No Canadá, país que também cobre os custos médicos, tanto a mãe como o pai têm direito a 240 dias de licença remunerada.

Mas as coisas são muito diferentes nos EUA, onde as mães têm apenas direito a 12 semanas de licença sem vencimento caso trabalhem para uma empresa com 50 ou mais funcionários. Os EUA são apenas um de seis países que não têm uma licença de paternidade remunerada. Atualmente, o Congresso norte-americano está a considerar quatro semanas de licença familiar remunerada como parte de um projeto de lei de política interna avaliado em 1.85 biliões de dólares, um projeto que enfrenta uma forte oposição. Os EUA também carecem de um sistema de saúde nacionalizado – e têm o sistema de saúde mais caro do mundo.

Björn Westrup e Nils Bergman sublinham que não nos devemos limitar a esperar até que as unidades neonatais sejam reconstruídas ou que todas as condições económicas estejam reunidas. Em última análise, há evidências substanciais de que precisamos de mudar o sistema para adotar a separação zero. Ensinar enfermeiras e médicos a fornecer este tipo de cuidado de desenvolvimento vai proporcionar às crianças um futuro mais saudável.

Erin Keels, do Hospital Infantil Nationwide, está otimista sobre a evolução dos cuidados prestados aos bebés prematuros e diz que as investigações vão continuar a indicar as melhores práticas. “Tenho a esperança de que, num futuro próximo, vamos ter mais conhecimento e métodos mais aprimorados para avaliar a dor, para podermos praticar uma medicina realmente individualizada.”
 

Este artigo foi publicado originalmente em inglês no site nationalgeographic.com

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